近日，宁波市有关部门联合签署了《宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法》，与其他地方的相关举措不同的是，其更直接地针对医院销售这一“咽喉部位”——

一面是政府鼓励生产的配套政策还未到位，一面是渠道和终端销售使用的积极性不高，廉价药由于利润不高而逐步被高价药驱逐出市场的尴尬现状迄今始终没有得到完满解决。

1月10日，浙江省宁波市有关部门联合签署《宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法》（下称《办法》），意图通过财政杠杆来规范和约束下游医疗机构的用药行为，以提高其使用廉价药的积极性。与其他地方主要通过提高价格鼓励廉价药复市的措施不同，这一做法意味着宁波开始尝试着触碰廉价药问题的核心部位。

划定机理

廉价药物是指安全、有效、常用且价格较低的普通药物。如何在数千种药品中划分出廉价药，是设计廉价药复市政策的前提和关键。

宁波在制定相关措施时亦遇到相同的问题。其最初确定了主要从两个方向划分廉价药：一是以浙江省公布的首批384种廉价药品为蓝本；二是以最小包装的价格作为划分廉价药的标准。

为此，宁波市对2004~2006年度市级9家医院的药品用量做了细致的调查摸底。结果发现，若完全按照浙江省公布的廉价药目录作为政策制定依据，政策所能发挥的作用有限。

他们认为，通过财政补助医疗机构的政策设计，目的在于提高医院使用廉价药的积极性，而积极性的建立来源于财政贴补可以弥补医院使用廉价药的利润缺口。以宁波市某家市级医院为例，上述384种药品2006年的用药总额为139万元，只占该院药品总收入的0.5%。若以此划分廉价药，政策影响微乎其微。

另一个划分思路是以最小包装的价格进行“切割”。

若以10元作为划分标准，那么2006年10元以下的药品占宁波市一家医院的药品总收入的6.9%，这对于以补助来恢复医院使用廉价药的意义仍然不大；若以30元为标准，这些药物在9家市级医院2006年药品总用量中占1/3；若以50元为标准，由于30~50元段的药物用量占医院药物用量的1/4，这势必会人为地抬高药物的消费水平。

综合来看，第二套方案较合理可行。原因在于，对患者而言，廉价药定在最小包装30元以下负担不高，同时又能兼顾财政补贴对医院的影响力，1/3的药品纯收入对医院而言不是小数目。

最终，医院销售的最小包装单位价格在30元及以下的药品作为浙江省廉价药目录的补充，与之一同进入医院廉价药使用与财政补助挂钩的政策范围。

考核医院

按照时间表，宁波将从今年起率先在当地9家市级医院试行廉价药使用与财政补助挂钩。到2010年，要把市级医院药品收入占医院业务收入的比例控制在50%以下，使用廉价药物金额占全部药物使用金额比例比2007年提高12%。

但仅靠明晰廉价药范围，按时按量补贴仍然无法实现政策鼓励使用廉价药的初衷。宁波市提出，把医院使用廉价药的情况作为其获得财政补助的考核指标。

这些指标包括，每门诊人次药品费、每住院床日药品费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例、药品收入占业务收入比例4个。

其中，每门诊人次药费和每住院床日药费这两个指标是刚性的。

另外两个为核算医院可获得财政补助的具体指标。

对此，宁波市卫生局规划财务处处长李冠伟解释道，财政补助的前提是，实际每门诊人次药品费和实际每住院床日药费小于这两项的控制数。然后，再看药品占比和廉价药物占比是否达到控制指标。若是，全额补足因使用廉价药物减少的纯收入；若否，则根据每升或降1%扣除应补助经费的2%。

政策的深度

有业内人士认为，宁波的做法，由于政策刚刚出台评价其效果还为时尚早，但其从下游医疗机构下手的思路有别于其他地方，应该说已经触碰到当前医药体制沉疴的核心部位，无论其效果如何，这种尝试无疑都是值得关注的。

特别是对廉价药的问题，目前业内已形成共识，建立国家基本药物制度是保证群众基本用药的关键，而国外的经验也证明，由于基本药物制度在全民获得用药权益和降低医疗费用上具有积极作用。

不过在医改百端待举之时，仅仅建立一项制度显然是不够的。

“制度出来以后还有一个运作的问题。”中国价格协会一位人士指出，即便众多产品进入新的国家基本药物目录，但是如果医院以药养医的现状不改变，政府政策、财政支持不到位，难免会与招标药品中标即死的命运相同。

这意味着，既要管住药价的“上游”，通过定点生产、统一价格，消除药价不合理的根源；又要通过集中采购、统一配送的手段，减少和压缩药品流通的中间环节，对“中游”进行疏导。更重要的是，要通过对各级医疗机构使用药品的比例进行限定和监管，控制药品最终的价格，治理好药价虚高的“下游”。

从这个意义上说，宁波把建立基本药物制度和推进公立医院良性发展的制度创新联系起来一起设计和考虑，为窥探新医改制度设计提供了一个可观察的前瞻性样本。不过，这种政策设计能否破除医院已经形成的用药习惯，会不会滋生新问题，仍有待观察。