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医保局降药价 不要掉进药品集中釆购那些“坑”
  • 作者:未知    文章来源:财新健康点    点击数:    更新时间:8/9/2018
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  医药网8月9日讯 自5月31日国家医疗保障局挂牌以来,关于主导开展抗癌药省级专项集中采购工作、对通过一致性评价的仿制药开展量价采购工作等新闻,频频见于报端。这是国家医疗保障局接管公立医院药品采购职能后,对采购规则的强势发力。
 
  根据国际经验和囯内前期探索,抗癌药通过谈判采购确实能大幅降低采购价格,加之国家降税措施,患者负担有望明显下降,抗癌药谈判采购令人期待。从1993年河南省出台文件算起,公立医院药品集中采购已经有25年历史,其间开展过无数次试点,涌现出数不清的模式,但是药品集中采购积弊难除,主要利益相关方均不满意。
 
  随着国务院机构改革推进,由医保部门而非卫生部门开展采购试点,应该有新思维、新举措,药品采购新政同样令人期待。为避免“新瓶装旧酒” 可能性,笔者梳理了过去25年间卫生部门在药品集中采购中踩过的“坑”,供国家医疗保障局参考。
 
  踩坑一:“团购”一定能降价?
 
  药品集中采购制度的缘起,在于通过“量价联动”,通过“团购”实现药品降价。
 
  从表面看,购买数量越多,价格应该越便宜,有决策者形象地说“一车西瓜总比一个西瓜(的单价)要便宜”。 然而,“量价联动”并不总是成立。一方面,当西瓜供不应求、成为紧俏商品时,买一车西瓜价格不仅不会便宜,反而可能会被限购。另一方面,当买方不在乎价格时,或对价格变动的敏感度低时,卖方也不会自动降低价格。
 
  药品集中采购与上述后一种情况相似。过去25年间,采购由医院分散采购过渡到地市级集中采购、最后到省级集中采购,采购的集中程度越来越高、单次采购数量越来越大。同时,采购由使用方(公立医院)负责,而非由支付方(医保部门)负责,并且由于药品加成政策设计不合理,支付方降价动力不足。实施“顺加作价”政策时(在实际采购价的基础上,加成15%确定为零售价——编者注),采购价越低,医院加成收益越少。实施药品“零加成”政策时(按照进货价直接确定零售价,不允许加成——编者注),表面上,药品采购价格高低更是与医院收益脱钩。
 
  不难发现,过去25年间,集中采购制度过分依赖“量价联动”,却忽视形成公立医院自身的议价动力,这应该是药价虚高的重要原因之一。实际上,民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量,但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格,这恰恰证明,议价动力有时比“量价联动”更重要。
 
  新的公立医院药品采购,将由支付方(医保部门)负责,表面上看议价动力不足的问题得到了解决,其实不尽然。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策,如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格改革又不到位,支付方(医保部门)的改革会受到抵制。
 
  目前,国家医保局面临两种选择,一是继续沿用过去的方法,在“量价联动”上做文章,通过集中采购、带量采购提高议价能力,降低采购价格。二是在增强公立医院议价动力上做文章,在维持医保基金对公立医院总额预付的前提下,让医院通过节约成本,增加收益,能用于医疗机构自身发展,或提高医务人员的薪酬水平(简称“总额预付,结余留用”)。这样一来,公立医院的议价动力就会大幅提升。在此基础上,将采购权回归医院。
 
  笔者认为,药品采购、价格管理和医保支付方式改革(如“总额预付,结余留用”)等职责均在国家医保局,国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项,但是在众多选项中,提高医院议价动力是重中之重。因此,国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策,公立医院药品采购政策,需要的可能不是修修补补,而是推倒重建。
 
  踩坑二:采购只能由政府主导?
 
  经历25年药品集中采购之后,在部分人中形成了一定思维定势和思想禁区,似乎公立医院只能采取集中采购模式,集中采购模式只能由政府主导。
 
  其实集中采购与分散采购各有利弊。具体而言,集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点。相比之下,分散采购,放权给每家公立医院自主采购,有对市场反映灵敏,补货及时,购销迅速、对质量感受直接、在支付方式改革后议价动力更强等优势。
 
  近年来,有些省市采取“以省为单位、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式,形成了买方垄断局面。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体(如“三明联盟”“京津冀联盟”等)。由于买方具有超强的议价能力,供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择。
 
  由于供应企业是营利性组织,一旦中标价逼近甚至低于企业生产成本,供应企业可能退市停工,结果出现了“有价无市”的局面。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题,在仿制药一致性评价尚未完成的前提下,超低价中标还会引发药品质量的隐性问题(如工艺水平差、效价比不达标,等等)。
 
  集中采购与分散采购各有其适用范围。对进口抗癌药等竞争不充分的药品,政府集中采购的优势更明显,而对于多数竞争充分的药品,分散采购优势更明显,尤其是在进行医保支付方式改革或实施医保支付标准的地区。
 
  踩坑三:“带量采购”难以落地?
 
  自诞生那天起,药品集中采购制度就被指责“只招价格,不定数量”。这25年来,这个顽疾一直没有去除。“带量采购”提出已有时日,但一直没有真正落实。
 
  带量采购是指在约定的时间内,以相应价格完成约定数量的釆购。严格的带量采购应当匹配两种关系,一是“量价联动”,既不同采购数量对应不同价格,价格与数量呈负相关关系。二是时间关系,要在约定时间内全部完成约定数量釆购。最典型的“带量采购”是电信运营商的手机流量包,手机机主每个月承诺按照一定量购买手机流量,并在当月使用。手机机主无论本月流量是否使用完全,通常下个月都要清零,重新购买一次流量包。
 
  但医疗行业有其特殊性,带量采购也有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量。即便在一次性购买中可以精准地预测采购数量;但在长期的重复性购买中,仍然要承担预测失准的风险。如果采购方是医保部门,一旦出现采购数量远远大于预期,就会大幅加重医保基金的负担;如果采购方是公立医院,让医院承担预测失准的风险,无论单一品种的库存还剩多少,下个月都要承诺按一定量采购,处于强势地位的公立医院不可能接受这一安排。
 
  笔者建议,“批量折扣”是更合理的方式,即事先买卖双方商定成交价格和累退结算价格,期末根据实际购买数量,执行相对应的结算价格。两者相比,“带量采购”执行的采购数量是预期值,“批量折扣”执行的采购数量是实际值,根据采购数量实际值确定的结算价格也相对更精准。
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