不可回避的两条路

综上所述，新一轮医改势在必行，这是八家机构（也是中国公众）的第一个共识。第二个共识是，我国的公共卫生投入严重不足，增加对医疗卫生事业的公共投入乃当务之急。第三，就改革方案而言，没有一家机构完全排除政府的作用，也没有一家机构完全排除市场的作用，各机构在政府与市场应相结合上达成了共识。第四，未来我国的医疗卫生体制必须是公平的，即确保人人享有基本医疗卫生服务；同时也应是高效率的，即以相对较低的费用实现公平性。第五，八家机构都认为，推进医疗保障体系的全民覆盖应成为近期内中国政府的施政重点。

然而，除了上述五点共识外，八家机构对于新医改的具体策略意见不一，原因在于八家机构对于政府和市场两种机制在未来医疗卫生体制中应扮演的角色持不同观点。在他们看来，“政府”基本上意味着一种以“命令与控制”为基础的行政化体制，政府机构与各类服务提供机构整合在一个等级化行政体系内部，同时担当行政管理、监管、付费（预算拨款）和服务提供等多项职能；“市场”则意味着一种以竞争为基础的经济激励机制，各类机构在其中均试图以最小的成本实现其设定的目标，而公立机构（包括政府本身）也是市场机制的参与者。

在激烈的争论过程中，有两种改革思路浮出水面：一是将医疗卫生事业一分为二，即所谓的“基本卫生保健”（或者“基本医疗卫生”）领域与“非基本”的医疗卫生服务领域，主张国家至少对基本的部分实施全面的行政命令与控制，而让“非基本”医疗卫生服务机构部分地走向市场化。换言之，在基本卫生保健领域实施未经“内部市场制”改革的英国模式，也就是公费医疗体制，同时允许市场力量在一定程度上发挥作用。另一种思路主张在转变政府职能、强化政府监管的前提下，在整个医疗卫生服务领域推行有管理的市场化。

从表面上看，这两种思路都强调了政府主导和市场机制的结合，但其理论依据和运行模式迥异。第一种思路在理论上认定市场机制不适用于基本卫生保健领域，因此必须在这个领域中实行计划体制；后一种思路尽管高度重视政府的积极角色，但实际上却是在努力将政府的角色和行为纳入到完整的市场运行机制之中，政府只不过扮演在任何发达的市场经济体系中应该扮演的角色而已，主要是某些医疗卫生服务的付费者以及全部医疗卫生服务的监管者的角色。

第一种思路姑且可以被称为“政府主宰型思路”，其整个医疗保障体系由三个板块组成，即一个微型（迷你）的旧公费医疗模式，负责为所有民众提供大体上免费的公共卫生服务和基本医疗服务；一个强制性的社会医疗保险制度，为民众提供大病诊疗服务；一个商业性医疗保险体系，为民众提供额外的、非基本的医疗服务。在“迷你”公费医疗体系中，社区卫生服务机构占主导甚至垄断地位，政府将这些服务提供者置于全方位的命令与控制之下，尤其是在财务上实施“收支两条线”。公立医院的业务范围多少受到限制，主要是提供基本医疗服务。政府对这些机构同样实行程度不等控制，至少是评估与监督。这些服务机构在行政上隶属于不同层级的政府，政府卫生部门既是其行政主管，也是监管者。无论是营利性的还是非营利性的民营医疗机构，都会在诸多方面蒙受歧视性待遇，最终处于补充性、辅助性的位置。

第二种思路姑且可以被称为“市场取向型思路”，其医疗保障体系的主干是公立医疗保险（或称“社会医疗保险”），辅之以商业性医疗保险和医疗救助制度。公立医保体系是多层次的，民众参保缴费水平、政府补贴水平、参保者享受的待遇都不同。公立医保机构为所有民众的医疗服务筹集大部分资金，并代表参保者的利益购买医疗服务。至于医疗服务机构，可以是公立的，也可以是民营的；可以是营利性的，也可以是非营利性的。只要服务提供者具有合法的经营资格，均可在公平的环境中竞争来自医疗保险机构的服务合同。医保机构在同医疗机构进行谈判的基础上，采取多种付费机制的组合，激励其对参保者采取具有优越成本-效益比的诊疗和用药方案。所有医疗服务机构，无论公立、民营，都是独立的法人。卫生部门与公立医疗机构解除行政上下级关系，实现“管办分离”。政府重新界定其政策制定、服务购买和服务监管的职能，实行“政事分开”，将医疗付费等职能转移给独立的公共服务机构。政府可以通过行使独立的监管职能促使医疗服务市场良性运转，也可以通过优惠政策来促动市场的良性运作，还可以通过公共资源的合理配置来弥补市场失灵和填补市场不足。

是将政府的作用同市场的机制分离开来，形成一个独立于市场的行政化医疗服务板块，还是将政府的作用同市场的机制结合起来，形成一个有管理的医疗卫生服务市场，这是中国未来新一轮医疗卫生体制改革必将面对的两条道路。

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