“这次评审完全是自下而上的。”5月31日上午8点，刚刚由京返沪的复旦大学公共卫生管理学院教授陈洁告诉记者。作为卫生领域受邀的惟一一位方案总点评人，她参加了5月29—30日举行的医改方案评审，八套医改方案第一次集体在会上亮相。

会议由国家发改委召集，马凯主任参会，卫生部、财政部、劳动和社会保障部、中编办等部委官员悉数到场。有消息表明，重视发挥市场活力的第七、第八套方案颇受青睐。

政府主导不能全包

在此次评审会上，早先的六套方案加上后期北师大和人大所出的共八套方案，获得了当堂宣讲的机会。每套方案介绍完毕之后，都有一刻钟的讨论时间，再加上专家点评，“沟通是比较充分的”，陈洁说。

在“政府主导”这一共同的出发点之下，各家方案的分歧也非常明显。在做总点评时，陈洁就直率地表达了自己的观点：无论是医疗服务，还是社会保障，政府不可能全包下来。

“算账是没有意义的。”——早有专家预估，如果完全由国家负担，对基本医疗服务的需求会增加三倍。陈洁表示，考虑到未来的发展以及突发事件的可能性，国家需要投入多少其实很难估算。

而且，“我们不能有多少钱就花多少钱”。陈洁指出。但国家要把提供医疗服务公共品的责任承担起来，她认为，“公共品”应该包括全民的预防保健和老、弱、残、孕等弱势人群应得的医疗服务，而以现有的国力，还不能完全包括人们所需的基本医疗。对于后者，陈洁的建议是政府承担一部分，并逐步扩大范围。

在医疗保障覆盖的问题上，评审会上的意见更多：是实行基本医疗公费还是搞全民医保？政府又该拿出多少？陈洁赞同更为市场化的改革思路：“让每个人都参加医保，广覆盖是做到了，但人均50块钱，能有什么用？”

对此，复旦大学公共经济系主任蔡江南教授指出，美国多年的统计数据表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的医疗费用，另有40%的人口使用了约30%的医疗费用，而其他50%的健康人口几乎不需使用任何医疗资源。也就是说，收入、财富和资源在人们之间的分配，与健康风险的分布通常不是正比关系。

针对这样的现实，蔡江南认为，应该优先考虑建立大病医疗保障：“公平不是指平均分配医疗资源，而是指人们在有需求时接受医疗服务的机会均等。”

他表示，医改的政府主导可以体现在筹资的公共性上，这一块注重公平；而医疗保障，乃至部分医疗服务则可以考虑竞争性供给，重在效率。他建议“当中做大，两头做小”，由政府负责最基本的医疗服务和大病保障，中间部分可以考虑交给竞争性的市场化机构。

作为复旦版医改方案的咨询人，蔡江南的意见一度被写入方案中，但上交的时候这一段内容最终被撤下。

改革“后手”剑指医院改革

哈尔滨医科大学公共卫生学院教授、中国卫生经济学会学术委员会委员杜乐勋对医改的基本思路和蔡江南是一致的，就是多层次筹资建立医保体系，建立多元化办医格局。

他认为，政府主导也必须遵从市场机制，多元化筹资和办医的改革，可以为医疗领域引入充足的社会资本投入，激发医疗服务提供领域的竞争，受惠的将是广大老百姓。

按照蔡江南的思路，做大中间一块需要第三方非赢利组织，可以通过引入外部竞争者的方式来实现，也可以对现有公立医院进行改造，建立现代管理体制。

但这种想法，与接近卫生部主流思路的复旦方案显然不相兼容。据了解，复旦和北大以及国务院发展研究中心等的方案在政府主导方面有相当强的共识：医保筹资必须政府主导，政府必须坚持对医疗机构的主导地位，建立基本卫生保健实行公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制等等。

不过，尽管国家早已明确产权改革不是医改的方向，但在医改的“三驾马车”中，医疗服务和医疗保障的改革都已启动，医院的管理体制改革是绕不过去的。

据透露，第七、第八套医改方案在高度强调政府主导的同时，也重视发挥市场的活力。比如第七套方案就提出，政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用，但在医疗服务提供上，强调发挥市场的灵活性和主动性。权威渠道传来的消息是，发改委、财政部和劳动社保部对第七、第八套方案较为首肯。

“医疗机构也有他们的难处。”曾任世界卫生组织助理总干事的陈洁说，早在1988年，她就受命于世界银行，进行病种成本定价的调研，当时跑了10个大城市的25家医院，在医疗服务这一项上都是亏的。“正因为此，国家后来才给出了药品差价政策，让医院以药养医。”陈洁认为，对医院改革不能采取“头痛医头”的办法，需要放在医改的总方案里通盘考虑。

“每个方案都各有其优点和不足。我在会上给出的建议是，由政府定下原则，各地方根据实际情况采用不同的方案。”陈洁说。