【新闻背景】众所瞩目的“医改报告”2007年12月28日终于揭开面纱，卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上特别提到的“逐步取消以药补医机制”，更让百姓对医改充满期待。这也是“医改报告”首次高规格出现在我国最高权力机关。围绕“医改”，一直有不同的争论。

观点一 新医改方案方向正确实际操作性稍差

中华医学会会长、中国工程院院士钟南山教授认为，新方案给未来的医疗改革定了宏观方向，甚至可以适用50年，但实际操作性稍差，很多细则仍需在大框架下进一步制定和完善。

钟南山认为，要真正做到取消“以药补医”，实行“医药分家”，首先要解决公共卫生和城镇医疗的公益性问题，所谓公益性的实质问题就是医疗的主要经济支撑要靠政府投入，如果政府不投入，根本谈不上医药分家。钟院士直言，过去之所以医药分不了家是因为医院的生存很大部分是靠药品的收入，如果政府能解决这个资金来源，医院根本不需靠药费维持，医药要分家自然能做到。

对于新医改方案提出要提高医疗收费的比例，钟南山认为“很有必要”。他说，目前中国的医疗体制是体现不出医生的价值的，改革后医疗项目收费比目前提高3倍是比较合适的，否则也解决不了问题。

另外，他认为中国应该建立和健全医护人员考核制度。现在中国城市的医生足够多，但真正合格和优秀的不多，采取考核淘汰的制度非常必要，考核不及格就不能当医生。对于新医改方案非常重视“社区首诊”的问题，钟南山认为，绝对有这个必要，但同时承认这是一个瓶颈，是解决看病难看病贵的关键。在中国，看病往往出现“倒三角形”现象，市民无论大病小病都信不过小医院，看病全部集中到大医院，这是一种很不正常的现象。

观点二 医疗服务直销模式存在医患双方“利益相悖”机制

有人认为，“医药不分”、“以药养医”体制是现行医疗体制的病根；“建立国家基本药物制度”，“实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系”是解决“看病贵”的“药方”。这貌似正确，其实没有看到事物的本质。

其实，“医药不分”、药品提价只是医疗机构牟利的组织形式和手段。“人为的风险（欺诈和道德风险）是社会成员利益冲突的结果”。从本质上看，“看病贵、看病难”是市场经济条件下医患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象，是医疗服务直销模式医患双方“利益相悖”，医疗机构不能从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，从而肆意扩张医疗费用的结果。这是市场经济条件下医疗服务直销模式的世界性通病，也是20年医改身陷困境的根本原因。

药定于医而不定于权，在医理上很难说有基本药物的概念。“看病贵”矛盾的主要方面在医而非在药，在“处方”而非在“药品”。控制医疗费用的关键在医方，在于调控处方和疗程，而不在于调控所谓“基本药物”的价格。为控制医疗费用的上涨和医疗保险基金支出，由行政权力来认定基本药物，建立所谓“基本药物制度”，主导药品降价，没有抓住矛盾的主要方面和关键环节。既有悖医理，也难有效果。国家可以用“基本药物制度”指导药品的生产，但不能用来强制医疗机构的医疗行为。

“医药分开”有悖医理，且不利于建立医患“利益相成”机制，不利于调动医方合理用药、提高疗效的积极性。

如何通过科学的制度设计，改变医疗服务直销模式和医患双方“利益相悖”机制，建立医患“利益相成”机制和医院提高医术和疗效的内在动力机制，使医疗机构从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，消除“次品医疗”现象，才是解决“看病贵、看病难”的关键点。

观点三 政府责任担当和行政干预措施过分强化行政权力和部门利益

20多年医改，解决实质问题的办法虚，强化行政权力的措施实。用行政权力确定医疗基本药物目录，用行政手段干预技术问题；政府主导药品降价，直接干预市场；强制实行医院分级管理，变“按质论价”为“按级论价”；实行医药分开核算，由卫生行政部门核定医院药品收支结余上交金额，统筹安排、合理返还；保健、防疫、疾控机构与医疗机构分设，在组织上人为的将疾病预防和医疗服务相分离；强制推行GMP认证、“地标”升“国标”、统一核发药品批准文号；廉价药生产定点资格审批；医保定点医疗机构、定点药店审批和实行医疗总费用结算下浮等等，过分强化了行政权力，使药品收入与医院的经济联系，变成了部门与医院、制药企业的经济联系。政府职能越位，部门权力和经济利益纠葛不清，体制自腐而后“虫”生。

另一方面，医患关系的协调、已占全国人口11％以上近1．47亿流动人口的医疗问题、近1．44亿并以年均约3％增长的老年人口的特殊医疗保障、18岁以下4亿多少年儿童的医疗保障，至今依然没有合适的制度安排。

政府的主要职责应是科学的制度设计和特殊人群医疗问题的统筹协调。医疗改革理应做的就是“让政府的归政府，让市场的归市场”，特殊责任政府担当，一般问题回归市场。