新年伊始，2008年1月7日的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在其工作报告中表示，有关医改指导意见和配套文件已基本形成，2008年将选择部分地区对医改重要内容开展试点。

这是官方首次提出医改实施方案步骤。联想到此前的2007年12月26日，陈竺部长已透露出不少有关医改的关键问题：公立医院要逐步取消以药养医机制，降低药品价格；采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制；强调中央和地方都要大幅度增加卫生投入。

至此，我国新医改的公益化轮廓进一步清晰，“全民医保”的曙光正逐渐照进老百姓的现实生活。

“全民医保”

“全民医保”是一个大的概念，包括城镇职工医疗保险（职工医保）、城镇居民医疗保险（居民医保），以及新型农村合作医疗保险（新农合）。

根据公开信息，截至2007年11月底，我国已有1.76亿职工参加了城镇职工基本医疗保险；截至2007年9月底，开展新型农村合作医疗的县（市、区）达到2448个，占全国总数的85.5%，参加新农合的农民达到7.3亿人，参合率达到86%，提前实现了国务院确定的年度发展目标；同时，城镇居民基本医疗保险试点已在全国79个试点城市开展。

2007年12月26日，卫生部部长陈竺在向全国人大常委会报告城乡医疗卫生体制改革的有关情况时表示，到2008年底，新型农村合作医疗制度将基本覆盖到所有农村，并逐步提高筹资水平和报销比例，减轻个人负担；到2010年底，城镇职工基本医疗保险将覆盖所有城镇从业人员；2008年城镇居民基本医疗保险制度将从2007年的79个试点城市扩大到50%左右的城市，2009年将达到80%左右的城市，并于2010年基本覆盖我国所有城镇未就业居民。

尽管新医改的争论似乎已有阶段性结论，然而伴随着全民医保的种种争论并未结束，一系列更细致的制度安排需要答案。包括如何建立科学合理的医疗保险付费方式和结算办法，实现医疗保险制度健康和可持续发展；医保制度改革能否作为“三改并举”的先锋，反过来促进其他两项改革。

“三医联动”

事实上，在过去的2007年里，参加医改协调小组的多个部委都在各自领域酝酿着一系列涉及医保的新政策。

2007年9月22日，在劳动和社会保障部、财政部、国家发改委、卫生部等20多个部门联合主办的“中国社会保障论坛第二届年会”上，卫生部党组书记高强强调了卫生部“三医联动”的医改思路。

高强强调医保改革、卫生体制改革、药品流通体制改革三者联动的重要性，“任何一个环节发展滞后，都会影响健康保障体系建设的成果”。

此时，随着2007年7月以来79个地区城镇居民医保国家试点正式启动，“三医”之中的医保已在制度层面上覆盖了所有人群。而对于“三医”中的卫生服务体系改革，卫生部希望拥有更多发言权。

原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友认为，“三医”改革能同步推进当然更好，但实际上很难做到，必然会有先有后；医保制度改革在“三医”改革中处于关键地位。

医保制度改革在“三医”改革中能起到纲举目张的作用，如果“三医”改革一时不能齐头并进，医保改革也可先行一步；而医保改革能否成功取决于医保运作机制、医保管理体制两个因素。

对于医保运作机制，熊茂友认为必须坚持三个观点：一是由谁点“菜”谁买单缓解看病贵；二是让更多的医疗机构成为“一家人”（即组建医疗集团），缓解看病难问题；三是只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度，才能从根本上解决百姓“看病贵、看病难”。

对于医保管理体制，熊茂友认为必须改变医保经办机构干好干坏、干多干少都一样的局面；改变医保经办机构政事不分，既当裁判员又当运动员的局面。他还建议，成立一个由国务院直接领导，独立于相关部门，但有相当权威负责医保、医疗和医药三项制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指导和监督实施“三医”改革的办公室。

“第三方支付”

随着医保改革的推进，“个人账户”的淡出预示着医保制度未来的一个改革方向。

长期以来，城镇职工医保“个人账户”的存在和管理不善，一些参保者使用医保卡购买生活用品等现象时有发生。这削弱了医保“强制缴费”机制的作用，无法在最广大范围内筹集足够资金，无法最大限度地分散个人医疗费用支付的风险。

其次，由于各类保险个人和统筹账户的设立及基金的计算分摊复杂，医保个人账户的管理成本较高。此外，由于制度设计因素，医保报销结算程序复杂，效率低下，使用不方便。因此，北京等试点城市已取消了“个人账户”，此举既简化了政府部门的管理，也有利于充分发挥参保人员的自主性。

有专家指出，强制性的基本社会保险只是一个底线保障，只能解决一些基本的医疗保障项目，为了抵御和防止员工的健康风险，应将目光转向医疗健康保险的第三方支付。作为补充健康保险，以防止城镇居民和农民工等群体因病致贫，国家应将企业补充医疗健康保险的建立纳入到“大医保”的概念之中来。

北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授则指出，城镇居民医疗保险体系建立后，医疗保险基金的专业化管理应进入议事日程；在全民医保体制下，应充分发挥国家、社会、个人资金的集合融资力量，通过团购和专业化补偿途径，规避和减少个人购买医疗服务的天然劣势，包括信息不对称、脆弱的抗风险能力和谈判力度。

考虑到目前医保机构面对医疗机构相对弱势的现状，有人对此抱谨慎态度，认为医保机构谈判权的增强有待时日；对于如何购买医疗服务，目前中国积累的相关知识和经验很少，还有待于在国内进行不同购买服务模式的试点，探索其影响医疗服务使用的可及性、经济成本与质量控制等核心指标。

不少专家强调，医保付费方式是医保制度成功与否的关键；要让中国13亿老百姓解决“看病贵、看病难”，除了有科学、合理的费用结算方式外，还要有与之相配套，既能约束医患双方不当行为，又能保护医患双方正当利益，能让医、药、患、保、用人单位、政府六方共赢的医保管理模式。

医、药、患、保、用人单位、政府六方共赢的医保管理模式有待探索。