（一）药物治疗
1．β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔，常用剂量为25～50mg，每日2次或3次；阿替洛尔，6.25～25mg，每日2次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁ami伴剧烈胸痛或高血压者，β受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg／次，间隔5分钟后可再给予1～2次，继口服剂量维持。
β受体阻滞剂治疗的禁忌证为：①心率<60次／分钟;②动脉收缩压<100mmhg；③中重度左心衰竭（≥killipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或pr间期>0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：①哮喘病史；②周围血管疾病；③胰岛素依赖性糖尿病。
2．血管紧张素转换酶抑制剂（acei）：acei主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。几项大规模临床随机试验如isis－4、gissi－3、smile和ccs－1研究己确定ami早期使用acei能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ace1。acei使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，ami早期acei应从低剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的ami患者，可停服acei制剂；若ami特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，acei治疗期应延长。
acei的禁忌证：①ami急性期动脉收缩压<90mmhg；②临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/l）；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对acei制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。
3．钙拮抗剂：钙拮抗剂在ami治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是ami早期或晚期、q波或非q波心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害。因此，在ami常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。
（1）地尔硫：对于无左心衰竭临床表现的非q波ami患者，服用地尔硫可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。ami并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫，缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5～15μg/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于55次／分钟，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48小时。ami后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。对于ami合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90mmhg）者，该药为禁忌。
（2）维拉帕米：在降低ami的病死率方面无益处，但对于不适合使用β受体阻滞剂者，若左心室功能尚好，无左心衰竭的证据，在ami数天后开始服用此药，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。该药的禁忌证同地尔硫。
4．洋地黄制剂：ami24小时之内一般不使用洋地黄制剂。对于ami合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。目前一般认为，ami恢复期在acei和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于ami左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射毛花甙丙0.4mg，此后根据情况追加0.2～0.4mg，然后口服地高辛维持。
5．其他：
（1）镁：ami早期补镁治疗是否有益，目前仍无定论，因此目前不主张常规补镁治疗。以下临床情况补镁治疗可能有效：1ami发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者。2ami早期出现与qt间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。
（2）葡萄糖—胰岛素－钾溶液静脉滴注（gik）：最近一项小规模的临床试验ecla显示，使用大剂量静脉滴注gik（25％葡萄糖－胰岛素50iu／l＋氯化钾80mmol/l,以1.5ml/kg/h速率滴注24小时）或低剂量静脉滴注gik（10％葡萄糖＋胰岛素20iu／l＋氯化钾50mmol／l,以1ml/kg/h速率滴注）治疗ami，均可降低复合心脏事件的发生率。
（二）并发症及处理
1．左心功能不全：ami时，左心功能不全可由于病理生理改变的程度不同，临床表现差异很大。可表现为轻度肺瘀血，或因每搏量（sv）和心排血量（co）下降、左室充盈压升高而发生肺水肿。当血压下降，严重组织低灌注时则发生心原性休克。ami合并左心功能不全时临床上出现程度不等的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良表现。
血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征。当肺毛细血管楔压（pcwp）>18mmhg、心脏指数（ci）<2.5l/min/m2时表现为左心功能不全。pcwp>18mmhg、ci<2.2l/min/m2、收缩压<80mmhg时为心原性休克。当存在典型心原性休克时，ci<1.8l/min/m2pcwp>20mmhg。
合并左心功能不全者必须迅速采集病史，完成体格检查、心电图、血气分析、x线胸片及有关生化检查，必要时作床旁超声心动图及漂浮导管血流动力学测定。
漂浮导管血流动力学监测适应证：①严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿；②心原性休克或进行性低血压；③可疑的ami机械并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞；④低血压而无肺瘀血，扩容治疗无效。
血流动力学监测指标：pcwp、co、ci和动脉血压（常用无创性血压测定，危重患者监测动脉内血压）。
（1）急性左心衰竭：临床上表现为程度不等的呼吸困难，严重者可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。
急性左心衰竭的处理：①适量利尿剂，killipⅢ级（肺水肿）时静脉注射呋塞米（速尿）20mg；②静脉滴注硝酸甘油，由10μg/min开始，逐渐加量，直到收缩压下降10％～15％，但不低于90mmhg；③尽早口服acei，急性期以短效acei为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；④肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10μg/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；⑤洋地黄制剂在ami发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。在左室收缩功能不全，每搏量下降时，心率宜维持在90～110次／分，以维持适当的心排血量；⑥急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。
