日前，针对《新英格兰医学杂志》对糖尿病治疗药物文迪雅致心脏病危险问题，京沪六大权威专家进行了解读。

上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民

文迪雅在上海的使用量比较广泛，所以也曾出现过一些不良反应的个案，比如说，头晕、肝损害、胃肠道反应等等，但总体数量不是太多。

对于患者来说，用药之后，发生心脏病，的确问题比较严重。但这只是一个研究结果，曾进行过的研究很多，有一个研究组织出来说好，或者不好，都是可能的，都是一家之言。

药品研究本身受先天的科学研究的局限，一般来说，一种药物要用药6个月以上才能发生反应，只有通过上市后的广泛使用，再经过严格监测研究，才能发现新的问题。

对于正在使用的患者来说，建议先找医生检查一下，是否有心率失常、心脏缺血等问题，就像抽烟不一定都导致肺癌一样，即使存在风险，也不会人人都有，只是几率增加而已，如果盲目调药的话，血糖出现异常的可能性也会增加，所以患者应衡利弊，在医生指导下，看是否继续使用。准备用药的患者，也应该把新的危险性考虑进去。

国家食品药品监督管理局药品评价中心孙忠实

这个药在口服糖尿病药物占很重要的地位，用的十分广泛。30年前就发现对心功能是有影响的，2005年，我曾写过一篇文章《格列酮类增敏剂的不良反应》登在《中国医院用药评价与分析杂志》。文中提到这类药品对心脏功能的影响，可以引起心力衰竭，当时引用国外数据，发生率在4％——6％，安慰剂的发生率在1％—2％。其实引起心脏问题早就已经注意到了，最近又做了一个大规模实验，临床观察，进一步证明了这个说法。

公司称做过一个长时间做了一个分析，两个结论明显有分歧。在这种情况下，我们应如何对待？应对药品产生高度警惕。两家争论的焦点是引起的是多少，但出发点是一个，可能引起问题，不管fda的总结还是公司的材料，都说明药绝对可能引起心脏事件，只不过是多少问题。面对这样的事实，我们国家应该高度警惕。然而，企业收集材料时可能会有偏向，并不能判断报告的准确性、科学性。

个人认为，过去对它给予的希望有点太高了，这几年来，糖尿病专家对这个药十分看好，赞扬声一片，几乎只要是2型糖尿病，都把它作为重点来使用。所以，此事出来，应对这个药适当降温。不是不用，一定要权衡利弊，有选择的使用。

我国有个特色，大多数严重不良反应都来自国外报告，自己观察还不够认真、仔细。在日本，曾出现格列酮类因为引起肝功能的衰竭而被禁用。此后，曲格列酮类，匹格列酮，罗格列酮，我们都警惕出现肝脏问题，但对心脏的没有引起高度重视。因此，医疗单位也应该全面评价，谨慎使用。

我们医生在使用药时，对新患者来说，必须问病人有心血管系统的疾病，如果有，绝对不用，因为这是最危险的因素。如果已经在用的患者，应该在医生的指导下严密、细致的观察，如果没有发现问题，可以继续使用，因为并不是每个病人都会发生。

北京协和医院内分泌科副主任医师肖新华

杂志比较权威，研究报告汇聚的数据量比较大，但是，结论应该慎重，fda的评价会进一步分析，任何药物必须要在临床过程中，禁得住长期验证，虽然病例数多，但由于是荟萃分析资料，没有一定说服力，缺乏循证医学大规模随机双盲长期的，还应该进行仔细的解读。

病人数量大，但观察时间不是特别长，很少超过1年的，但心血管事件是慢性的事件，1年内很难说，是多种因素引起的，应该研究有没有其他因素导致，进行严格评审。

该药使用比较广泛，相对于传统药，国内逐渐应用比较多，在上海北京都进了公费医疗，特别是最近有几个大的循证医学研究，降糖效果不错。

专门研究对心血管有没有好处，最终，2008年才能出来结果。但到目前为止，还没有明确提出没有保护效应。以前进行了的几个研究都是独立于公司之外的研究，均比最新的证据要充分。还是应密切关注fda的最终结论。

临床上，可能会出现水肿、体重增加等副作用，心血管方面可能会加重原有的心率，但不是特别多。临床大夫应该观测其不良反应。从临床角度来看，还没有看到这种报告，临床应用上的把握也很重要，大夫要注意观察心血管之外的指征。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科主任医师罗邦尧

该药使用量比较大，一因为纳入医保了，二因为有胰岛素抵抗的人，能够得到一些改善。

不太理解为什么出了这样一个报告，前段时间还开了会，认为该药可能对心脏是有利的。高血糖有胰岛素抵抗，可能会使血压有所下降。

其实，只要医掌握好指征，选择病人的时候注意即可。年纪大的人用这类药应该注意，老年人心功能明显减弱，不适宜用，5％左右可能引起水肿，比较严重。心脏功能有问题的人不用，肝脏功能不好的病人应该注意。

中日友好医院内分泌科主任医师 李光伟

从《新英格兰医学杂志》发表的原文来看，有几大疑点：作者也承认所引用的材料有很多缺陷，找不到原始资料；所有研究都不是针对心血管事件和心血管死亡的；研究周期都比较短，超过24周的就收进来了，例数都是200人、300人，还有几十个人的，最大的是adopt、 dream的研究，没有一个是有统计学意义的。因而荟萃分析得出的这种结果需要谨慎对待，价值不如大规模随机双盲长期的。

本文研究有很重要的的局限，没有机会拿到原始资料，最初的目的都不是来探讨心血管事件的，标准也不知道，没有经过中心的评估，定义也不确切，很多资料样本量小，时间短，终点事件也很少，最后做出来的可信区间也比较宽，所有研究里，不知道病人是多长时间发生的心梗，第一年第五年发生心梗的严重性是不一样的，record的结果可能会提供有用的信息，不是让医生用不用药，而是针对fda批准药时，单独用试验室化验的指标是不够的。最后得出结果，进行专门研究才有说服力。能否用，还要等待大型。。。作者本人用的不是肯定的口气。

对医生来说，没有更多的资料之前，病人和医生要仔细考虑，该病在治疗糖尿病的风险。

国内没有严重的不良反应个案。除了能降血糖之外，还能对血脂、血里游历脂肪酸。降血压、炎症反应都有好的影响。副作用能增加血容量，有心衰风险的人不能用，药品说明书中提到的。血色素也会低一些，体重也会有点增加，不增加腹部的，而是周围的。

药毕竟是一个比较新的药，有副作用的话，向不良反应中心报告。药的机制目前是比较有效的药物，国内还没有看到有严重的副作用的报告，但是在用的时候，要谨慎，有心衰的人，慎用。医生在治疗过程中，需要告之病人，得需要专家有共识。等待新的研究结果和权威机构的意见。组织专家对文章后果做评估。统计学专家的看法，价值有多大。

中华内分泌协会副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科主任潘长玉：

目前来说，文迪雅在我国的处方量还是在增加的，临床上也曾出现过一些个案，但都是因为有心衰造成的，因为可能会增加胰岛素敏感性，从而增加心脏负担，但这一项也在说明书上提出了。

21号发表的这篇《新英格兰医学杂志》的研究报告，采用了荟萃分析方法，收集42篇文章，其中158个心梗，62个死亡的，用了文迪亚多一点，用了对照的少一点。然而，由于采用荟萃分析，不是质量很高的研究，入选标准不严格，样本量又比较少，作者也没有拿到原始资料，就拿文章做了分析，心脏病事件数和发病时间没有统计，发病也很可能跟药没关。因此，该研究有一定局限性，得出的结论比较肤浅和勉强。

最科学和严格的调查药物安全和有效性的方法是针对该疾病患者进行大规模，长期的临床试验。以前进行的几千人样本量、长达几年的研究也没有这样一个结果。比如，ADOPT研究（糖尿病转归进展研究），该研究到目前为止是在2型糖尿病患者中进行的时间最长的临床研究之一，在最长达六年的时间里对4，300名患者就Avandia和其他口服抗糖尿病药物在安全性和疗效方面进行了直接的比较。在另一项被称为DREAM的长期研究中，对5,200多名具有2型糖尿病高危风险的患者进行了三到五年的随访显示，与安慰剂相比，Avandia单药治疗也没有增加心血管风险。这个药使用的时间比较长，现在还有很多实验正在进行中。

然而，对我们来讲，国际上权威的专家在权威杂志上发表这样一篇报告，也是值得引起大家关注的，死亡和心肌颈死都是比较严重的问题，应该提高警惕。文章中的一些评论也是对的，文迪亚改善胰岛素抵抗，都是生化指标，但最后重点没改善，也不算是一个好药。希大家可以一起等待正在进行的研究，只有官方结论出来，问题才能得到进一步阐明。

建议缺血心脏病的病人，保持对这个问题的关注，如果出现稳定性心绞痛或不稳定心绞痛，就不一定选择文迪亚。如果我国没有出现不良反应事件，没有必要草木皆兵。