2.亚急性急症肝炎　病程自数周至数月不等。肉眼所见病变与急性重症肝炎者相同，但在肝脏表面和切面均可见到再生结节。镜下见有亚大块死，多呈带状，累及小叶中央及中间带，并常越过小叶与邻近小叶的坏死灶或汇管区相连，形成桥形坏死。肝细胞坏死的范围和形态新旧不一，网状支架塌陷明显，形成较宽的间隔，并有纤维母细胞增生，有的已胶原化。肝细胞内炎性细胞浸润明显，以淋巴细胞、大单核细胞为主。肝细胞再生明显，有假小叶形成，病情稳定后亦易发展为慢性肝炎或肝硬化。

丙型肝炎的组织病理变化大致与乙型肝炎相同，但以下病变在丙型肝炎中较为突出：①肝细胞脂肪变性较多见；②肝细胞坏死常表现为多少不等的呈小灶性分布断裂的Conncilman样小体结构。在电镜下证实肝细胞核内有20～27nm的病毒颗粒；③汇管区炎症反应明显，其中有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成，其中尚有活跃的发生中心。炎症常波及汇管区周围小叶周边区肝细胞，引起碎屑样坏死，在坏死边缘往往可见肿胀变性的多核肝细胞；④肝管上皮细胞异常，表现为中、小胆管上皮细胞水样变性，并呈复层排列，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

【流行病学】

（一）传染源　甲型肝炎的主要传染源是急性病人和亚临床感染者，在甲型肝炎自然史中，亚临床型或隐性感染是主要的。甲型肝炎暴发流行时，隐性感染与显性感染的比例最高为10∶1。甲型肝炎患者自潜伏末期至发病后10天传染性最大，出现黄疸后20天始无传染性。实验资料表明甲型肝炎病人从粪便中排出HAV的时间不长，以潜伏期末和发病初期排出病毒浓度最高，病后第三周已很少在粪便中检出，故甲型肝炎病人在恢复期无传染性，在流行病学有意义的系甲型肝炎亚临床型或隐性感染患者。

急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒携带者均是本病的传染源，急性患者从潜伏期末至发病后66～144天，其血液内都具有传染性。由于传染期短，作为传染源的意义不如慢性肝炎患者和病毒携带者大。根据各国人群中乙型肝炎的检测结果，估计全世界约有2.15亿乙型肝炎病毒携带者，构成了重要传染源。慢性患者在病情活动期亦有传染性，国内对811例慢性肝炎病人作了家庭调查，同时以811例健康人家庭作为对照，结果发现本病的接触者中肝炎续发率为2.68%，而对照组肝炎续发率为1.09%。乙型肝炎有家庭聚集趋势，其HBV总感染率可达62.5%（包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc阳性者），明显高于人群中HBsAg阳性检出率（10%～15%）。父母HBsAg阳性或母亲HBsAg阳性的家庭中HBV感染率可达87.5%，慢性活动性肝炎和肝炎后肝硬化患者的子女，HBV感染率分别为91.7%和66.7%，HBsAg携带者的子女HBV感染率为14.2%。HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者，其传染性取决于HBeAg是否阳性，HBeAg阳性者传染性强。

丙型肝炎分布世界各地，无明确地理界限，在西欧、美洲人群中HCV的感染率约0.3%～1.5%，中东地区为5%左右，中国某市对献血员中检测抗HCV，阳性率为7.9%（22/279）。HCV感染率最高的危险人群以接受输血者为甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV阳性无症状携带者均是本病传染源。

（二）传播途径　甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染。本病多呈散发性，集体单位如不注意病人的隔离、食具消毒，宿舍、厕所等的卫生，以及在流行地区未抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施，则有发生本病大小不等流行的可能。甲型肝炎常引起爆发流行，主要通过水或食物的污染而引起，农村中多见井水污染而引起的小型爆发，发病与饮用生井水或河水有关。由食物引起甲型肝炎爆发流行已屡见不鲜，常因处于潜伏期排毒的炊事员，经手接触污染熟食所致。生食受HAV污染的贝类引起甲型肝炎爆发国外已有不少报道，例如1983年英国东南部19个地区发生甲型肝炎流行，通过450例本病患者调查，42.6%患者发病前有吃乌蛤史，而对照仅17.5%。国内1978年宁波市因食泥蚶引起2000多人的爆发。上海市1983年也曾因毛蚶产地污染引起甲型肝炎的流行；该市1988年初发生甲型肝炎大流行系由生食毛蚶所造成平均罹患率为4082.6/10万。根据抽样调查，居民中的食蚶率为32.1%，食毛蚶者甲型肝炎罹患率达14%～16%。吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高23～25倍，特异危险度为11.5～15.2。我校流行病教研室首先用核酸杂交、组织培养法直接从毛蚶体内分离到甲肝病毒（HAV），后又用多聚酶链反应（PCR）技术证实毛蚶中有HAV存在。再次证实该次甲型肝炎爆发流行是食不洁毛蚶引起。

乙型肝炎病毒（HBV）可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。一组调查报告中表明，半年内有注射史的6950人中，HBsAg阳性率为4.65%，同期内无注射史的10953人中，HBsAg阳性率为3.99%，两者在统计学上有显著差异。关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道粘膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染。在消化道功能正常的情况下，经口感染乙型肝炎的机会远较甲型肝炎为低。国外在人的实验性感染中，给于45名“志愿者”口服乙型肝炎患者的粪便悬液，结果均未发病。流行病学调查也表明在接触粪便机会较多的清洁工人中HBsAg及抗-HBs的阳性率并不比对照组清洁工或其他人群高。此外，各种体液在传播乙型肝炎中的作用应予重视，业已证明HBsAg除存在于血清外，还可在唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等中检得。其中唾液在传播中尤具重要意义，在急、慢性乙型肝炎患者或HBsAg携带者唾液中25%～50%可检出HBsAg。鉴于乙型肝炎主要由接触病人或HBsAg携带者的血液和分泌物所引起，故医务人员亦易从病员中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科医生感染HBV机会较多。例如国外有一名牙科医生，其血清中HBsAg和HBeAg均阳性，电镜检查证实血清中有Dane颗粒。4年内经其治疗的患者中有11例发生乙型肝炎，其中9例的HBV亚型和牙科医生的亚型相同。该医生经常不戴手套进行操作，且手经常有破损史，HBV系由血经口感染。

乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数（约5%）可在子宫内直接感染。HBeAg阳性孕妇行引产或流产所获得的胎儿肝组织中曾找到HBeAg，说明本病可通过胎盘直接传播。母血HBeAg阳性者婴儿的感染率达90%以上，母血HBsAg阳性而HBeAg阳性者，婴儿HBV感染率较低（27%～30%）。我国台湾省及日本国报HBsAg母婴传播率为36.6%～40%。孕妇在妊娠前期（1～6月）感染乙型肝炎，产后10%婴儿HBsAg呈阳性；妊娠末期（7～9月）感染本病者，76%婴儿的HBsAg为阳性。

丙型肝炎主要通过输血而引起，本病约占输血后肝炎70%以上。在大多数发达国家，丙型肝炎是输血后肝炎最常见的一种类型，80年代（在欧洲）的前瞻性调查表明，在多次接受志愿献血员的血液者中，有6%～12%发生输血后肝炎。国外报道1,664例受血者中，发生输血后肝炎246例（14.8%），其中丙型肝炎达237例（96.3%）。在肾移植病人中大多数急性和慢性肝炎的发作可能是由丙型肝炎所致。

随着免疫诊断试剂（抗HCV、HCV-RNA-PCR法）的应用，输血后HCV感染率大大降低，如在美国，感染率从以前的3.84%降到0.45%。反之，对血液或血制品检测不严，可造成丙型肝炎暴发流行。例如中国某地曾因单采血浆回输血细胞时污染，造成本病流行，经2年以上随访，被输血者血清抗HCV阳性率达100%。

HCV的传播经血行感染的事实已被证实，但散发的HCV感染者约40%～50%无输血或用血制品史，并确切传播途径尚不明确，但有报道各种体液；包括腹水、胸水、精液、尿及阴道分泌物等可由双扩增PCR技术检测到HCA。此外，同性恋以及家庭或集体生活环境中有长期接触丙型肝炎病人或HCV携带者的人群中，HCV感染危险性则更大，故密切接触而传播本病的方式亦应引起重视。有关母婴传播HCV业已证实，例如在25名抗HCV阳性母亲所生的婴儿，于出生后2～4个月有14名抗-HCV阳性母亲所生的婴儿，于出生后2～4个月有14名抗-HCV消失，但出生后6～12月，其中11例婴儿抗-HCV阳转，并发生丙型肝炎。

HDV的传播方式与HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV和HBV携带者为本病传染源，HDV感染分布呈不均匀性，意大利报告在HBsAg携带者中HDV感染率高达50%左右，而在德国和美国仅分别为1.9%和0.39%。我国HDV感染率各地报告不同，北京抗-HD阳性率2%（5/244例），但在肝组织中HDV检出阳性率在亚急性重症肝炎为4.76%（2/42）、慢性活动性肝炎为5.78%(7/121)、慢性迁延性肝炎为5.0%（2/40），而9例HBsAg携带者肝组织中HDV均为阳性。

母婴传播HDV，仅见于HBeAg阳性和抗-HD阳性母亲所生的婴儿，大多感染HDV的婴儿在围产期。

戊型肝炎的传染源主要是患者粪便污染水源或食物，传染途径主要通过粪-口感染。根据流行情况分为两种类型，一为短期流行，即水源被一次性污染，流行数周；二为长期流行，即水源持续性被污染所致，流行期可达数月之久。经食物传播或日常生活接触得病者常呈局部流行和有明显家庭聚集性流行。

本病流行与社会经济、卫生习惯和文化素质等密切有关，亚洲、非洲及中美洲均有本病暴发性流行，英、美、法及俄罗斯有散发病例发生。我国各地亦有本病流行发生，1986及1988年新疆地区有7.8万余人发生戊型肝炎流行，症状类似甲型肝炎，但临床表现较甲肝严重，孕妇患本病病死率较高。

（三）人群易感性　甲型肝炎主要发生于儿童及青少年，婴儿在出生后3个月内血清中抗-HAV约60%呈阳性，主要是从母体中被动获得。6个月后抗-HAV迅速下降，故在儿童期内易得甲型肝炎。在一些发达的国家，甲型肝炎的流行率较低。人群中抗-HAV的阳性率随年龄增长而逐渐上升。50岁以上年龄组大部分已具有抗-HAV。相反，在一些发展中国家，甲型肝炎流行率很高，幼年时大部分获得感染。我国部分地区的人群抗-HAV阳性率调查结果：上海平均阳性率为51.0%，30岁以上者90.0%，50岁以上几乎均有甲型肝炎抗体；广州为62.3%，北京67.0%，太原72.4%，说明甲型肝炎在我国人群有普遍易感性。

乙型肝炎较多发生于20～40岁的青壮年。在乙型肝炎爆发流行时调查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映对HBV的抵抗力。在流行中发病者多数为原来抗-HBs阳性者，而抗-HBs滴度高者往往不易发病。人群中抗-HBs阳性率高的地区，常是本病高流行区。在这些地区，由于大多数人群感染过HBV而获得了免疫力，故临床上典型的肝炎病例较少，无黄疸型，迁延性和慢性肝炎的比例往往很高，HBsAg携带者亦多见。反之，在抗-HBs阳性率低的人群中，由于易感者比例较大，容易造成本病爆发流行。

丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。现知HCV为波及全球的传染病，约80%～90%的输血后肝炎为丙型肝炎。过去10年中，在13个国家发生30余次流行，波及南亚次大陆、东南亚，前苏联亚洲部分、中国、北非、中非、约旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的爆发流行。至少有50%以上为戊型肝炎，且以成人感染占多数。

【临床表现】

甲型肝炎潜伏期为2～6周，平均1个月左右，乙型肝炎为6周～6个月。丙型肝炎的潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的和医院内传播的丙型肝炎潜伏期较短，一般为7～33天，平均为19天。

根据黄疸的有无、病情的轻重和病程长短，临床上可分为急性肝炎（黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎。

（一）急性肝炎

1.急性黄疸型肝炎　病程约2～3个月，以甲型肝炎为多见，1988年上海甲型肝炎大流行期间，本院收治648例甲型肝炎中有黄疸者占85.8%。

⑴黄疸前期：多数起病缓慢，可有畏寒发热，主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。某些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒。本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。

⑵黄疸期：巩膜、皮肤出现黄染，约1周左右达高峰，部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现，黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色，肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛。约10%的病人脾肿大。肝功能检查有明显异常，本期病程2～6周左右。

⑶恢复期：此时黄疸和其他症状逐渐消退，精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程2～16周，平均一个月左右。

近期观察有部分甲型肝炎患者在急性期病情恢复后，可再次出现病毒复发（黄疸和转氨酶升高），少数患者呈慢性经过。例如Losnicar报道445例甲型肝炎患者中有3.1%（14/445）病程迁延达1年之久，5.1%（23/445）患者发生了肝炎后间接胆红素血症，黄疸持续时间最长达33个月。1988年上海甲型肝炎流行期间，有5.6%（68/1212）患者于肝炎恢复期出现病情复发。

 2.急性无黄疸型肝炎　本型较黄疸型炎多，大多缓慢起病。主要症状为乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛，部分病人有恶心呕吐、头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。多数病例肝肿大并有压痛，叩击痛，偶有脾肿大。肝功能损害不如黄疸型显著。一部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大，肝功能异常或HBV标志阳性等。本型病程长短不一，大多于3～6月内恢复健康；但部分病例病情迁延，转为慢性，见于乙型肝炎和丙型肝炎。

（二）慢性肝炎

1. 慢性迁延性肝炎　急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。以上情况可持续数月至数年。

2.慢性活动性肝炎　症状和体征持续1年以上，除有乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等常见症状外，还可出现肝外多脏器损害的症状，如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥综合征等。其中以关节炎和慢性肾炎多见。肝脾多肿大，常有压痛和质地改变，肝功能持续异常，或有明显波动，部分病人有皮肤黝黑，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。由于慢活肝的临床与肝脏病理变化的严重程度不一定呈平行关系，有时肝脏病变很显著而临床表现和肝功能改变并不明显，例如一组122例经病理证实的慢活肝患者，转氨酶及γ球蛋白轻度异常，而大多数病人（90%）无明显症状。此种情况在输血后丙型肝炎较常见，而乙型及丁型肝炎引起的慢活肝患者，其临床表现往往较典型和严重。

以上慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎（CPH）及慢性活动性肝炎（CAH）两型，是根据国内大多医院未广泛开展肝穿刺病理检查的情况下，作出的临床分型。若对慢性肝炎患者进行肝活检病理检查，则对慢性肝炎的诊断命名，应根据1994年世界消化疾病学术会议上国际专家小组提出的建议，将慢性肝炎的诊断命名为：①慢性乙型肝炎：由HBV感染所致的肝炎，持续6个月或以上，可发展为肝硬化并存；②慢性丙型肝炎：由HCV感染所致的肝炎，持续6个月以上，可发展为肝硬化或与肝硬化并存；③慢性丁型肝炎：由HDV感染所致的肝炎，合并于HBV感染持续6个月或以上，可发展为肝硬化或与肝硬化并存；④慢性病毒性肝炎：由未定或未知病毒所致的肝炎，持续6个月或以上；⑤慢性肝炎：未确定是病毒性或自身免疫性，肝炎持续6个月或以上，可能由肝炎病毒所致或与自身免疫有关，但无法区分此二者。此外，再根据Knodell的组织学活动度指数（HAI）肝脏病理计分法来表示肝脏炎症活动度和纤维化程度，最后将以上各型慢性肝炎分为轻度、中度和重度。以上制定的方案在国内第五次全国传染病与寄生虫病学术会议上（1995年5月）作了讨论，并建议各地参照此方案通过实践加以补充和修改。

（三）重症肝炎

1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）　通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，并出现下列症状：①黄疸迅速加深；②明显出血倾向；③肝萎缩，可有肝臭；④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿；⑤肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol/L以上，凝血酶原时间显著延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭而死亡。病程一般不超过10～14天。

2.亚急性重症肝炎　临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力，以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。

（四）瘀胆型肝炎

临床上以梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻。肝功能示直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常，黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。

【并发症】

肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎（12%～27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等。应用直接免疫荧光法及电镜检查，发现关节滑膜上有HBV颗粒。血清HBsAg持续阳性的膜性肾小球肾炎患者，肾活检肾小球组织中曾发现有HBcAg沉积。本院对180例肾小球肾炎患者作肾穿刺检查，发现肾内有HBcAg沉积者33例（18.3%）。并发结节性多动脉炎者的病变血管壁上可见HBcAg、IgG、IgM、C3等组成的免疫复合物沉积。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。

【辅助检查】

（一）血象　白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。

（二）肝功能试验　肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。

1.黄疸指数、胆红素定量试验　黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

2.血清酶测定　常用者有谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST），血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病（肝癌、肝脓肿、肝硬化等）、胆道疾病、胰腺炎、心肌病变、休克、心力衰竭等，均可有酶值的升高。某些生理条件的变化亦可引起转氨本科升高，如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度ALT的一过性升高。谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶（GDA）与ALT活性一致，并具有器官特异性。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）在慢性肝炎时可轻度升高，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清硷性磷酸酶（AKP）在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单胺氧化酶（MAO）同工酶MAO₃可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者MAO₃区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义。

3.胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。

4.血清蛋白质及氨基酸测定　慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化时γ-球蛋白可＞30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。

血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白，其分子量为60000，半衰期1.9天，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。

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