【概述】

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种世界性疾病。发展中国家发病率高，据统计全世界无症状携带者(hbsag携带者)超过2.8亿,我国占1亿以上。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型hbsag持续阳性者易慢性化。本病主要通过血液及日常生活密切接触传播，另一方式为母婴传播。乙肝疫苗的应用是控制和预防乙型肝炎的根本措施。

【诊断】

根据临床特点，参考流行病学资料，排除其他相关疾病，确定诊断依靠病原血清学检查。对临床表现不典型者，应进行肝穿刺病理检查。

一.病原学诊断

因无症状hbsag携带者较多，这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时，由于hbsag阳性易误诊为急性乙型肝炎，所以确定诊断时应慎重。

二.急性乙型肝炎的诊断依据

①hbsag阳性；②hbeag阳性；③抗-hbcigm阳性，高滴度（≥1：1000）；④hbv-dna阳性。

【治疗措施】

应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

一.急性肝炎的治疗

早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。

饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素c3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16u，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

二.慢性肝炎的治疗

主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞及促进肝细胞再生等。因病情易反复和hbv复制指标持续阳性，可按情况选用下列方法： 

1.抗病毒治疗

对慢性hbv感染，病毒复制指标持续阳性者，抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物，效果都不十分满意。应用后可暂时抑制hbv复制，停药后这种抑制作用消失，使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢，需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限，且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药，以提高疗效。

（1）干扰素（interferons，ifn）是目前公认的对hbv复制有一定作用的药物。其作用机制为：①阻断病毒繁殖和复制，主要通过抗病毒蛋白（avp），导致mrna裂解，阻止hbv复制；②诱导受感染肝细胞膜ⅰ类mhc抗原表达。促进tc细胞的识别和杀伤效应。目前临床主要采用基因工程干扰素，包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。①重组干扰素α-2b（干扰能，intron a）：每次300万u，肌肉注射，每日1次连用1周后改为隔日1次，疗程3～6月。hbeag及hbv-dna转阴率可达30～70%，抑制hbv复制效果肯定。但绝大多数仍hbeag持续阳性，可能与hbv-dna整合有关。②α₁型基因工程干扰素（干扰灵）：每次200万～600万u，肌肉注射，每日1次，疗程2个月，近期hbeag转阴率55%。

干扰素的疗效，各家报告不一，hbeag阴转率一般在40%～50%。为了提高疗效，有用皮质激素撤除后再用干扰素，但需注意病情较重的慢活肝忌用，否则可使病情恶化。对认为 由前c基因突变的hbv感染者，即抗-hbe阳性、hbv-dna阳性的慢性肝炎，采用大剂量干扰素，疗效不理想。β及γ干扰素对hbv复制疗效不如α-ifn。

影响干扰素疗效的因素：①慢活肝优于慢迁肝；②女性较男性疗效好；③alt增高者疗效优于alt正常者；④hbsag、hbeag、hbv-dna效价低者疗效较好；⑤未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好；⑥剂量与疗程，大剂量与长疗程者似较好。

副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是“流感样症候群”，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。但继续应用或减量后常逐渐减轻。多为一过性发热，常见于首剂，未发现和疗效的关系。也可引起白细胞减少、血小板减少等，停药后常自然恢复，不能影响治疗。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效。

（2）无环鸟苷（acyclovir，acv，国产阿普洛韦）：此药为核苷类似物，对各种dna病毒有抑制作用，它在体内经胸腺嘧啶激酶（tk）活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷，后者具有抑制dnap和中止病毒dna链延伸作用，因此对具有tk的病毒如疱疹病毒作用较好，hbv不具有tk，故作用一般，多认为与干扰素合用疗效较好。用法为每日15mg/kg，分上下午稀释后静脉滴注，持续2小时，每日1次，连用30日，然后停15日再用15日，疗程为60日。国内报告疗效不一，效果不如α-干扰素。

（3）阿糖腺苷（ara-a）及单磷酸阿糖腺苷（ara-amp），两者均为嘌呤类似物，能选择性抑制病毒dnap和核苷酸还原酶活性，阻止dna型病毒复制。由于ara-a、ara-amp副作用较大，近年已少用。

（4）聚肌胞（polyi：c）：为人工合成的干扰素诱导剂，国内应用较久，疗效一直未能肯定。对慢乙肝疗效不显著。用法为4mg，肌肉注射，每周2次，疗程3～6月。

2.免疫调节药 目的在于提高抗病毒免疫。

（1）胸腺肽：通过影响camp而增强t细胞活性。用法为每日10～20mg，肌肉注射或静脉滴注，疗程2～3月。

（2）白细胞介素2(il-2) 能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000～2000u，肌肉注射，每日1次，疗程28～56日。部分患者hbeag转阴。

（3）淋巴因子激活性杀伤细胞（(lymphokine-activited killer cell，简称lak细胞），系用淋巴因子（如il-2和γ-ifn）刺激其前体细胞而得。国内报告可使部分患者hbeag及hbv-dna转阴。

3.保护肝细胞药物

（1）益肝灵 由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次，疗程3月。

（2）强力宁 自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液，经研究降酶效果优于强力宁。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程1～2月，注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。

（3）齐墩果酸片：用法为80mg，每日3次服用，疗程3月。联苯双酯，用法为15～25mg，每日3次服用，转氨酶正常后减量维持，疗程6月。均有降酶作用。

三.重型肝炎的治疗

参阅暴发性肝衰竭治疗部分。

四.无症状hbsag携带者的治疗

凡有hbv复制指标阳性者，适用抗病毒药物治疗，首选α-ifn。

总之，乙型肝炎抗病毒治疗，经药物研究指出，其关键在于药物能否抑制hbv的超螺旋共价闭合环形dna(ccc dna)，而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccdna无作用，故停药后cccdna重新工为病毒复制中转录的模板，病毒复制。近来肝炎的生物靶向治疗有报道，反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因，这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望。所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法，中西药物综合治疗。

【病原学】

乙型肝炎病毒（hbv）为专一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出hbv-dna。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人hbv也可能在肝外细胞内复制，有待深入研究。hbv感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①dane颗粒（hbv颗粒），外壳蛋白为hbsag，核心含有hbv-dna及hbvdnap（dna-多聚酶）、hbcag、hbeag；②小球形颗粒；③管形颗粒。后二者为hbv复制过程中过剩的病毒外壳（hbsag），不含核酸。

hbv基因组（hbv-dna）由双链不完全环形结构的dna组成，含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小，体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功，对hbv复制过程有了进一步的了解。hbv-dna分为负链（长链）及正链（短链）所组成。其负链有4个开放读码框架（open reading frame，orf）：①s基因区，由s基因，前s₂(pre-s₂)基因、前s₁(pre-s₁)基因组成。分别编码hbsag，pre-s、pre-s₁及多聚人血清白蛋白受体（phsa-r）；②c基因区，由前c基因和c基因组成。分别编码hbeag及hbcag；③p基因区，编码hbv-dnap，并具有逆转录酶活性；④x基因区，编码hbxag，并具有激活hbcag基因的作用。

hbv复制过程 hbv基因组虽为双链环形dna，但其复制过程有rna逆转录病毒的特性，需要逆转录酶活性产生rna/dna中间体，再继续进行复制。其过程为：①在由病毒和/或细胞来源的dna-p作用下，正链首先延伸形成共价闭合环状dna（covalently closed circular dna）。②以此为模板，通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。③再以此为模板，通过逆转录酶的作用，形成第一代和第二代dna。此双链dna部分环化，即完成hbv-dna的复制。

hbv突变株研究 由于hbv复制方式有其特殊性，即mrna中间体进行逆转录过程中，由于缺乏校对酶（proofreading engymes）易发生hbv-dna序列内变异。①s

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