三、肾脏损害

肾脏损害是痛风的第二个常见临床表现，约20%～40%痛风病人伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种。

（一）尿酸盐肾病

单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻至中度蛋白尿，开始为间歇性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后出现氮质血症。倘伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等，则较早进入尿毒症期。部分病人以肾小球病变为主，病程进展相对迅速，可较早发生肾功能衰竭。

（二）急性尿酸性肾病

严重的高尿酸血症病人，短期内有大量尿酸沉积于集合管，造成管腔阻塞、尿闭，引起急性肾功能衰竭。发生急性肾功能衰竭前，血尿酸明显升高，最高可达4760μmol/l(80mg/dl)，尿中可见泥沙样或结石状尿石排出，尿沉渣检查有大量尿酸结晶，尿ph值明显降低，尿尿酸-肌酐比值＞1.0。

（三）尿酸性尿路结石

在正常人群中，尿酸性尿路结石的发生率为0.01%，原发性痛风病人为20%～25%，继发痛风则高达35%～40%。出现结石的平均年龄为44岁左右，40%病人尿路结石先于痛风性关节炎出于出现，其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小，呈圆形，质软，易碎，呈黄红或棕色，光滑而无光泽。x线片不显影，若＞2.0cm质地不纯，是可见不透光的淡阴影。造影摄片较易发现。在部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。

出现如下情况的病人，需要认真排除结石可能：①长期尿路感染时好时患者；②尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；③以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾盂炎病史者；④长期酸性尿；⑤家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成，病人多数无痛风症状，故凡遇尿结石尿者，需要小心排除痛风及高尿酸血症。

四、心脏病变

尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积，甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。对此，有人称之“痛风性”心脏病。文献中，有在二尖瓣或心脏传导系统发现尿酸盐结石，甚至引起完全性房室传导阻滞的报道。但痛风病人的心脏表现直接为尿酸盐引起者尚属少见，大部分是由于合并冠心病所致。

五、继发性痛风的临床特点

（一）具有原发疾病的临床特征

任何继发性高尿酸血症均可引起继发性痛风。能引起继发性高尿酸血症的主要疾病包括核酸代谢亢进和肾排泄尿酸盐降低两类见（表36-3）。其中，以慢性髓增生症和各种疾病所致的肾功能不全为多见。无疑，这些病人一般均具有原发疾病的临床特征。但是，有少数痛风症状可以出现在原发疾病症状之前，如慢性骨髓增生症所引起的继发痛风症状即可出现于其原发疾病症状之间数月甚至数年。

表36-3  引起继发性痛风的主要疾病

（二）血清尿酸盐含量明显升高

继发性较原发性痛风血清尿酸盐含量升高显著，有高达4759μmol/l(80mg/dl)者。从表36-4可见，＞594μmol/l者继发性痛风占75%，而原发性仅占31%。与血清尿酸盐升高同时，24h尿酸排泄量亦明显增设，如表36-5。但若病人肾脏排泄功能降低，则24h尿酸排泄量，可以不增加。

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