（六）手术疗法

下述情况应行手术处理：①摘除影关节功能或压迫神经的痛风结节；②处理伴有窦道的皮肤溃疡；③除去巨大的尿酸盐沉积物以减轻肾脏负担；④固定疼痛关节特别是负重关节；⑤切除无法挽救的坏死指趾或矫正畸形指趾。

手术宜在血清尿酸正常后施行。为了防止手术激发急性痛风，手术前3d至术后7d可予秋水仙碱0.5mg，每日2次，或布洛芬0.2g，每日3次。

五、痛风肾的处理

痛风肾包括下述几种肾脏病变，由于其发生机理不同治疗亦略有差异。

（一）慢性痛风性肾病

包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种，其治疗原则相仿。肾功能正常且尿酸排出量在正常范围者，选用尿酸促排药为主，亦可合并应用尿酸促百药和尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损，则首选别嘌醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛，禁用影响尿酸排泄的药物，并酌情采用预防急性发作药。

（二）急性尿酸性肾病

常见于骨髓增生性疾病和癌症化疗之后。治疗措施有：①在应用细胞毒类药物前，给予足量别嘌呤醇；②原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-mp时，由于别嘌呤醇能抑制其灭活，故应减少剂量；③予5%碳酸氢钠250ml静滴，每日1次；睡前内服醋氮酰胺0.25～0.5g，尽量保持碱性尿液；④给予渗透性利尿加20%甘露醇250～500ml静滴以利尿、保持肾功能；⑤不能耐受别嘌呤醇者，可予尿酸盐氧化酶1000u/d，肌注或静滴，使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外；⑥保证尿量在2l/d左右；⑦如发生急性功能衰竭，则予腹膜透析或血液透析治疗。

（三）尿酸性肾结石

由尿酸排泄过多，尿中尿酸呈超饱和状态或无餐后碱潮，尿呈持续酸性所致。故碱化尿液和大量饮水量具有特别意义。治疗措施：①监测尿ph，以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性合剂碱化尿液，维持ph6.2～6.5；②每日饮水3l以上，维持尿量2～3l，藉以降低尿中尿酸等溶质浓度；③给予别嘌呤醇0.1g，每日3次。如能严格执行上述措施，则大部分尿酸结石可在3个月左右溶解。倘上述治疗仍然无效，可采用水囊式体外振波碎石机施行冲击波碎石治疗；或经膀胱镜由输尿管导管向肾盂内注入1.5%碳酸氢钠冲洗肾盂，以溶解尿酸结石。

六、继发性痛风的处理

继发性痛风的处理须注意三点：①积极妥善处理原发疾病，如血液病化学方案个体化，药物干扰肾小管排泄者需停用强力利尿剂等；②用治疗原发性痛风的方法进行治疗，通常采用尿酸生成抑制药；③保持充足尿量的碱化尿液。

对有肾实质损害的继发性痛风，宜酌情减少别嘌呤醇用量，因其代谢产物氧嘌呤醇会加重肾损害。另外，肾实质受损，肾小球滤过率（gfr）＜25ml/min时，肾皮质与髓质的尿酸盐梯度已消失，因而尿酸盐的肾毒性及形成结石的可能性很小，故一般不予别嘌呤治疗。如出现痛风性关节炎、尿酸性结石或血尿酸＞595μmol/l，仍需别嘌呤醇治疗；严重肾损害者可行透析治疗。

【发病机理】

痛风发病的先决条件是高尿酸血症。在血液ph7.4情况下，血中尿酸以尿酸钠离子形式存在，故高尿酸血症即高尿酸钠血症。痛风的一切临床表现，皆由其钠盐从超饱和的细胞外液析出并沉积于组织引起。痛风的肾脏病变除尿酸盐结晶作用外，尚有少数病例是由于尿酸本身的结晶沉淀所致，如急性尿酸性肾病。许多尿酸性肾结石，亦系尿酸结晶所致。

一、高尿酸血症的成因

正常人血清尿酸钠水平在一个较窄的范围内波动，国内正常男性平均值为339μmol/l(5.7mg/dl)，女性平均值为256μmol/l(4.3mg/dl)，正常血尿酸高限男性为417μmol/l(7.0mg/dl)，女性为357μmol/l(6.0mg/dl)。血中尿酸水平的高低受种族、饮食、习惯、年龄、体重以及体表面积等因素的影响。一般而言，尿酸水平随年龄增加而增高，尤以女性绝经期后更为明显。故临床上，以超过上述正常标准或高于同性别正常人均值2个标准差（sd）以上为高尿酸血症。

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