【概述】
os系指病人具有两种或两种以上结缔组织病结缔组织近缘病的重叠。这种重叠可同时发生，好病人在同一时间符合两种或两种以上结缔组织病的诊断；亦可在不同时期先后发生另一种结缔组织病；或先有某一种结缔组织病，以后移行转变为另一种ctd。这种转变可呈连续性或间隔一定时间后进行。os通常发生于6个弥漫性ctd〔sle、ra、dm/pm、pss、结节性多动脉炎（pn）及风湿热（rf）的重叠，亦可由6个ctd与近缘病如白塞病、干燥综合征、脂膜炎相重叠，此外尚可与其他自身免疫病如慢性甲状胆状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等重叠[5、8、9]〕。
【诊断】
当同一病人同时或先后具有两种或两种以上ctd及其近缘病的共同表现，并符合各自的诊断标准时可诊断为重叠综合征。诊断时应写明哪两种ctd之重叠或某型重叠综合征。
对重叠综合征的分类不甚统一[8、9、10]。大多采用在藤真分类（见表22-2）[9]。国内秦氏等[10]结合122例os临床及实验室特点，将本病分为四型。ⅰ、ⅱ、ⅲ型基本与大滕真氏分类一致，ⅳ型是指ctd近缘病间或ctd近缘病与其他自身免疫病的重叠，如ss+白塞病，ss+自身免疫性溶血性贫血等。ⅳ型能否作为重叠综合征尚未得到公认。
表22-2 重叠综合征分类（大藤真）
类型 |
依据 |
ⅰ |
二种以上结缔组织病共存
⑴相同或重复的症状或体征在不同时间内出现，如ra→sle，sle→pss
⑵同时出现但以某一疾病为主，如sle+pss，sle+ra，pss+pm等 |
ⅱ |
二种以上结缔组织病不典型或不完全的症状混合在一起，又很归入哪一类疾病。有时提示为一种新的临床疾病或综合征，如混合性结缔组织病（mctd），felty综合征等 |
ⅲ |
传统结缔组织病与其近缘病或其他自身免疫病共存，如sle+ss，sle+桥本甲状腺炎等 |
sle的重叠结缔组织病的诊断：
octd的诊断依据
1.sle和pss典型octd：
⑴sle和pss典型octd：①开始有典型sle，但面颊部红斑发生率少，雷诺现象及肾脏受累较多。随后出现皮肤硬化、色素沉着、吞咽及张口困难等pss特征性表现。②γ球蛋白增高，免疫球蛋白增高。③le细胞阳性率低。④ana阳性呈高滴度。⑤抗dna抗体阳性率低且为低滴度。⑥与单纯sle不同，荧光抗体类型为斑点型。
⑵mctd：临床表现为sle、pss、pm各自临床症状的混合，但有具备单独诊断上述某一疾病的条件。临床特征：病情较轻，内脏损害（尤其肾脏）少；对皮质激素治疗反应好；预后良好；实验室检查需同时具备以下4个条件：①抗rnp抗体阳性呈高滴度（＞1∶1024）。②抗sm抗体阴性。③ana阳性，呈斑点型。④免疫病理学示皮肤表皮棘细胞核荧光染色体阳性。
2.sle和pm（dm）的octd 与单纯pm（dm）不同，具有下列特征：①女性占绝大多数。②大多年龄在40岁以下。③sle伴有近端肌肉的肌力低下，骨萎缩及肌硬结。④既有sle的面颊部红斑，又有dm的眶周红斑，有时同时伴有le的盘状红斑和dm的指关节伸面的gottron征。⑤多脏器兵贵神速发生率高且较严重。⑥实验室检查。尿肌酸及血清酶活性（got、gpt、ldh、ck、ald）明显增高；ana阳性及le细胞阳性离高；肌电图异常，可见神经控制失调和原发肌病两方面表见。
3.sle和ra的octd 具有以下特征：①sle出现明显的类风湿结节、关节炎、关节畸形和强直。②多脏器损害，尤其有明显肾脏损害。③实验室检查见le细胞多数阳性；ana阳性，多为斑点型；血清rf大部分阳性。
4.sle和pn的octd sle伴有周围神经炎、皮下结节、肺部症状及腹痛等；化验检查除有octd的一般免疫学异常外，血白细胞减少不明显，常伴有嗜酸性粒细胞增加。部分尚有乙肝表面抗原（hbsag）阳性。
5.sle和ttp的oct sle伴有明显紫瘢、溶血性贫血及中枢神经系统症状。化验检查降有sle一般免疫学改变外，可有正细胞正色素性贫血，血小板明显减少；抗人球蛋白试验阳性。
【治疗措施】
sle和pss为主的octd，由于症状明显，显著的免疫学异常，一般采用大剂量皮质激素，也可并用免疫抑制剂（如ctx）治疗。对mctd治疗，一般用中小剂量皮质激素，疗效较好。其它octd患者，可按照各种结缔组织病的治疗原则处理。
【临床表现】
重叠综合征虽可发生在所有结缔组织病及其近缘病间的重叠组合，实际上所见到的病例以sle、pm/dm和pss间的重叠为主。
1.sle与pss重叠 病初常表现为sle，以后出现皮肤硬化，吞咽困难及肺纤维化等表现。一般面部红斑发生率较单纯sle低，雷诺现象发生率高。抗dsdna效价较低，le细胞阳性率低。ana呈高效价、高阳性率，成分为抗nda抗体，荧光核型呈斑点型。
2.sle与pm重叠 除sle表现外有近端肌无力、肌痛及压痛、萎缩及硬结。血清ana阳性率高，le细胞检出率低。低补体血症、高γ球蛋白血症。血清肌浆酶如cpk、ldh及醛缩酶等增高，24小时尿肌酸排出量增加。
3.sle与ra重叠 除sle症状外有关节炎、关节畸形及类风湿结节等表现。血清rf呈高效价高阳性率。
4.sle与pn重叠 sle与pn重叠时除sle表现外，有沿沿血管分布之皮下结节及腹痛，肾损害较单一sle时更重，肺部症状及中枢神经系统受累多见。常见嗜酸性细胞增高，γ球蛋白高但le细胞阳性率低。
5.pss与pm/dm重叠
病人有近端肌无力、肌痛、关节痛、食道运动减慢及肺纤维化等改变。硬皮病改变常局限于四肢，毛细血管扩张及肢端溃疡少见。血清ku、pm-scl-70和等u2rnp抗体阳性为其特征。
6.其它 其它各种形式重叠均可变化，通常ctd与其近缘病重叠最常见者为干燥综合征，其它为白塞病、脂膜炎及桥本甲状腺炎等。
【预后】
重叠综合征的预后均决定于其类型。ⅰ型os5年生存率30%，较单一sle5年生存率（大于70%）明显减低。其死亡原因主要为心血管并发症及中枢神经系统损害，死于肾衰者较少。ⅲ型os的预后决定于以哪一种ctd为主。ⅱ型综合征以mctd为代谢，预后较好，ⅱ、ⅲ型死亡较少。
