【概述】

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（afp）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。

【诊断】

(一)病理诊断

1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

(二)临床诊断

1．如无其他肝癌证据，afp对流法阳性或放免法afp＞400ng/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：

①afp＞20ng/ml。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而akp或r－gt明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

(三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。

1．症状、体征同前。

2．辅助检查。

①甲胎蛋白(afp)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

②其他标志检查：碱性磷酸酶(a1(p)约有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-gt)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶v(5－npdase-v)，约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－at)约90％的肝癌病人增高。铁蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(cea)肝癌病人中70％增高。异常凝血酶原＞300mg/ml。

③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。

④各种影像检查，提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。

⑧其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

(四)定位诊断

1．b超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌。

2．放射性核素肝脏显像，病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.ct及mri：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质ct难以显示。肝癌呈弥漫性，ct不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。mri具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。

4．选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(dsa)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。

【治疗措施】

早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。

（一）手术治疗  肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查afp及超声显象以监察复发。

由于根治切除术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，乃以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期免疫抑制剂的应用，病人常死于复发。对发展中国家而方，由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

（二）姑息性外科治疗  适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清afp下降，为二步切除提供机会。

（三）多模式的综合治疗  是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%，因肿瘤明显缩小，获二步切除，二步切除率达38.1%。上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗，超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是：第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂（cddp）每日20mg，连续3天。第二周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5gy(250rads)，连续3天；二周为一疗程，如此隔周交替可重复3～4个疗程。导向治疗，以¹³¹i-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或¹³¹i-lipiodol肝动脉导管内注射，每隔1～2月一次，治疗间期动脉内化cddp 20mg每日一次，连续3～5天。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、白介素-2等则更佳。

（四）肝动脉栓塞化疗（tae）  这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化疗法药或¹³¹i或¹²⁵i-lipiodol、或⁹⁰钇微球栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用cddp80～，加100mg5fu 1000mg丝裂霉素10mg〔或阿霉素（adm）40～60mg〕，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素（mmc）10mg于超声乳化的lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗，效果较好

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页