（二）其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B₁和B₆。

（三）病因治疗 应积极去除病因，治疗原发疾患。

【病因学】

（一）维生素B₁₂缺乏症

1.摄入不足，需要量增加 单纯摄入不足引起者甚罕见，仅见长期严格素食者。需要量增加见于妊娠、婴幼儿、溶血性贫血、感染、甲状腺机能亢进及恶性肿瘤等。

2.吸收障碍 系维生素B₁₂缺乏症的主要原因。有：①缺乏内因子。见于恶性贫血，存在内因子的抗体：阻断抗体和结合抗体，前者阻止维生素B₁₂与内因子结合，后者能和内因子-维生素B₁₂复合体或单独与内因子结合，以阻止维生素B₁₂吸收。内因子缺乏也见于胃全部或大部切除及胃粘膜腐蚀性破坏，胃全切除术后发生巨幼细胞性贫血时间平均为5年，约30％～40％的次全胃切除者有维生素B₁₂吸收不良。罕见病例有分泌无活力的内因子。②小肠疾病，如小肠吸收不良征群、口炎性腹泻、节段性回肠炎、回肠切除后、小肠淋巴瘤及硬皮病等。小肠病变常同时有叶酸和铁的吸收减少。此外，尚有罕见的家族性选择性吸收不良症（Imerslund综合征）。③某些药物，如对氨柳酸钠、新霉素、苯妥英等，影响小肠内维生素B₁₂的吸收。④阔节裂头绦虫寄生在较高小肠部位，手术盲袋形成及回肠憩室炎因其中细菌繁殖，都可夺取食物中维生素B₁₂，引起吸收减少。⑤胃泌素瘤和慢性胰腺炎可引起维生素B₁₂吸收障碍，系由于维生素B₁₂和R结合蛋白结合转变为和内因子结合发生障碍。

3.利用障碍 如TCⅡ缺乏或存在异常的维生素B₁₂结合蛋白及应用一氧化氮，均可影响维生素B₁₂转运和利用。

（二）叶酸缺乏症

1.摄入不足，需要量增加 见于婴儿、儿童及妇女妊娠期。营养不良性主要由于新鲜蔬菜及动物蛋白质摄入不足所致。需要量增加尚见于慢性溶血、骨髓增殖症、恶性肿瘤、甲状腺机能亢进及剥脱性皮炎等。慢性酒精性肝硬化，叶酸摄入和贮存都减少，酗酒使叶酸摄入减少。

2.肠道吸收不良 如小肠吸收不良综合征、热带口炎性腹泻、短肠综合征、小肠疾病及某些药物作用（抗癫痫药如苯妥英、扑米酮等，及口服避孕药等）。

3.利用障碍 叶酸对抗物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶和甲氧苄氨嘧啶都是二氢叶酸还原酶的抑制剂，导致叶酸利用障碍。

4.丢失过多 如从血液透析过程丢失。

（三）维生素B₁₂或叶酸治疗无效的DNA合成障碍

包括许多抗代谢药如6-巯嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等的治疗；某些遗传性疾病如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N⁵-甲基四氢叶酸转移酶的缺乏；尚有维生素B₆反应性巨幼细胞性贫血和维生素B₁反应性巨幼细胞性贫血。

【发病机理】

〔维生素 B₁₂和叶酸代谢〕

（一）维生素B₁₂代谢 维生素B₁₂为含钴的维生素，化学名钴胺（cobalamin），仅由某些微生物所合成，人体所需的维生素B₁₂主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄取。成人每天需要量约2.5μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量。正常成人体内含维生素B₁₂总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在肝内，因此单纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见。

具有代谢活性的钴胺有两种：甲基钻胺和腺甙钻胺。药用维生素B₁₂系氰钻胺，它必需在体内转变为活性形式才能被组织所利用。甲基钴胺系蛋氨酸合成酶的辅酶，蛋氨酸系体内合成蛋白质的必需氨基酸，且S-腺甙蛋氨酸又是体内许多重要酶反应的甲基提供者。腺甙钻胺是L-甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，促使L-甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A（图1）。

图1　维生素B₁₂的生化作用及其和叶酸代谢关系

食物中的维生素B₁₂游离后，和胃液中的R结合蛋白形成稳定的复合物，当后者进入十二指肠又被消化，维生素B₁₂游离后和内因子相结合。内因子是种糖蛋白，分子量50，000，由胃壁细胞所分泌，与盐酸分泌量成正比。维生素B₁₂-内因子复合物可防止蛋白酶的消化而进入远端回肠，和回肠绒毛刷状缘的粘膜受体结合，结合后的复合物被摄取进入回肠粘膜细胞；内因子被破坏，维生素B₁₂和另一种运载蛋白--运钴胺蛋白Ⅱ相结合

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