[定义与概述]

肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病。是各种结核中最常见者，占90%。一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染。感染后不一定发病，少数于抵抗力降低时发病，病理特点是有结核结节，干酪坏死，易形成空洞。发病多为慢性经过，但也有急性发病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状及低热、盗汗、纳差、乏力等全身症状。

40年代我国结核病患病率城市达5％，农村１％；死亡率为200/10万，是各种疾病死亡的第一位。90年代以来患病率降为0.53%，死亡率降为19/10万，顺位降为第6、7位。防治成绩不小，但受人口因素等影响，患病总人数仍近600万，与50年代初比无大变化；传染源仍有150万；死亡每年24万人，是各种传染病死亡总数的2倍。比发达国家疫情高出许多倍，是世界上结核病人数最多的国家。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。因此，卫生部已把结核病列为95规划重大疾病控制之列并将结核病升格为乙类传染病管理。

[结核病的易感易发因素]

指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素。了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解。对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义。

一.遗传因素：研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。

二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。

三.性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑，并易受产褥热症状混淆而延误诊断。

四.职业：某些职业与结核病密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。

五.药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。

糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病。80年代中期以来，美国结核患病率回升，其1/3归因于AIDS的流行。

六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。

七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。

八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。

[病因与发病机理]

病因：结核分枝杆菌是结核病的元凶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。显微镜下均为抗酸杆菌，细长稍弯，抗酸染色红色或淡红色，有时见人字型Ｙ型分枝，培养生长经生化试验可以鉴别菌型。生长缓慢，慢培至少４周，Ｂactec快培可5-7天检出。对外界抵抗力强，阴湿处生存５个月以上，曝晒２小时，70%酒精２分钟，煮沸１分钟可杀灭。不同生长速度和环境的结核菌对抗结核药的敏感性不同，Mitchison将结核菌按生长情况和对药物反应情况分为四个菌群：Ａ菌群代谢旺盛快繁殖菌，如为空洞中菌，数量大，传染性强，但易被抗结核药物杀灭。B菌群为慢繁殖菌，C菌群为间歇繁殖菌，这类菌存在于酸性环境，如急性炎症区或吞噬细胞内，（ＰＨ值５左右），仅对少数药物如吡嗪酰胺敏感，或在其间歇生长繁殖时对药物敏感。这类菌由于不易被杀灭故也称为顽固菌，是日后复发的根源，也是抗结核化疗疗程不能进一步缩短的障碍。Ｄ菌群为休眠菌，对药物不敏感，但数量少，逐渐被吞噬细胞所消灭。 感染途径：主要是呼吸道，传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染，少数可经消化道传染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道。肺结核主要是呼吸道方式传染的。

郭霍氏（Ｋoch）现象与人肺结核的发生发展：Ｋoch现象是指机体对初染与再感染结核菌出现不同反应的现象。以豚鼠实验为例，初次给豚鼠注射一定量的结核菌于皮下后最初几天无反应。10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，并到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。

4-6周后用同样剂量的结核菌对存活的豚鼠再次皮下注射，反应显然不同于第一次。注射后动物高热，2-3天局部即红肿、溃疡并坏死，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种立即反应很快愈合、淋巴结不肿大、不播散、不死亡的现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力。

人的肺结核的发展与Koch氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。 在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染－－外源性再感染或内源性复燃，多数为原淋巴血行播散遗留病灶的细菌复发，多在肺尖附近，一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的续发性肺结核，最多见的就是浸润型肺结核，伴随浸润型肺结核或在其前后也可见过敏性增高，胸膜受累而出现成人的结核性胸膜炎或干酪性肺炎。当机体免疫力较高，小量结核菌分批经血行进入肺部可形成亚急性血行播散型肺结核也常见于成人。浸润型包括干酪性肺炎及亚血播型等，如未得及时治愈，可时好时坏、恶化、纤维化交替形成慢性纤维空洞型肺结核。

[病理]

基本病变：渗出性病变，增殖性病变，变质性病变三类。

结核病理的特征性改变：结核结节与干酪性坏死。前者由郎罕氏细胞、上皮样细胞围以多量淋巴细胞构成，中心可有干酪坏死。干酪性坏死大体观似干酪，镜检为凝固的伊红色的无结构的坏死组织。

转归：恶化──渗出扩展，干酪化，溶解形成空洞，支气管播散。好转──吸收消散，纤维硬结，钙化。

[临床表现]： 症状：呼吸道症状有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸闷或呼吸困难。咳痰量不多，有空洞时可较多，有时痰中有干酪样物，约1/3～1/2肺结核有痰血或咯血，多少不一，已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血２周以上，是筛选80%结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困难，大量胸水，自发气胸，或慢纤洞型肺结核及并发肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热，盗汗，纳差，消瘦，乏力，女性月经不调等。 粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持续高热或弛张热型。

体征：病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。

[实验室和其他检查]

一、痰结核菌检查:是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，远较胸片准确。认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50%以上，有的可达65%--75%。因此，现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位。现一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片萤光染色检查的，速度快，适于大量检查时。但要配萤光光源。要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次，最好3次。必要时应更多。治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率；培养法查痰菌，经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。

培养法如得阳性结果可做药敏试验并作菌型鉴定。但传统的L-J培养基为慢培，需4-8周才能报告结果。近代Bactec法快速培养可使时间缩短至5-7天报告结果，也可作药敏试验。其原理是细菌利有培养基里含放射性同位素14C棕榈酸脂代谢后产生含14C 的CO2，经检测达一定指数即证明结核菌生长。

PCR法查痰是近代分子生物学方法，可检测痰标本中少许结检菌的特异性DNA。40条结核菌即可阳性，有的仅几条结核菌即可阳性。方法灵敏，较培养法阳性率高；特异性亦高；检测快速；需两天即报结果甚至几个小时即出结果；还可作菌型鉴定；对异菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐药检测，并已有人利用PCR法检测DNA指纹追踪传染源。PCR法查痰菌不足之处是还有少量假阳性与假阴性；严格操作和方法的改进可能进一步减少或避免之。

二、影像学检查: 胸部X线检查：是诊断肺结核的常规项目，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有：

纤维硬结灶（纤维化与钙化的病灶）：班点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。

浸润病灶：云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。

干酪性病灶：斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。

空洞：呈周围有环形边界的透光区。可分薄壁、张力、干酪厚壁、纤维厚壁、虫蚀状多种形态。

播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方，见小点片影。

球灶：边缘清晰，球形或椭园形，通常小于3CM，可有中心钙化或环形钙化，一般无毛刺和切迹，但与肺门可有灶门连系。可有卫星灶，单发或多发。

一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断：1、病灶位于肺尖，下叶尖，锁骨上下，尤以双侧者；2、有钙化，尤以中心钙化，环形钙化者；3、有空洞，伴播散者；4、毁损肺，慢纤洞；5、多数灶，多形灶并存。6、胸膜广泛增厚并钙化。

胸部X片上部分病灶受心血管，纵隔，肋骨，膈肌遮盖，以及肺疾病影像互相混淆的影响，其诊断的准确性仅70%左右，因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析，不可武断，否则误漏诊必多。

胸部ＣＴ：对肺结核诊断有重要补充作用。一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶，比普通Ｘ线胸片可多发现３０％的病灶；二是薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示；三是借助ＣＴ值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性。因此，能大大增强对胸部疾病诊断的能力。对临床有呼吸道症状普通胸部Ｘ线未显示异常或显示不清，ＣＴ检查往往发现异常并有助于定性鉴别。

三、结核菌素试验：我国使用的结素先后有旧结素（ＯＴ，Old Tuberculin）与纯结素（ＰＰＤ，Purified protein derivative）。ＯＴ为结核菌液体培养基中提取的含结核菌体蛋白及代谢产物的物质。ＰＰＤ则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物，无非特异性反应。原用丹麦产ＰＰＤ--ＲＴ２３，现用我国自行研制的ＰＰＤ－Ｔ与ＢＣＧ－ＰＰＤ。使用时用5ｕ于前臂屈侧0.1ml皮内注射，48--72小时看反应，硬结纵横平均直径≥5mm为阳性。反应的出现主要是细胞免疫参与反应，但体液免疫也参与，如反应时血清IgE也增高。 |结素试验的应用指征有以下几方面：一、结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接种是否成功（结素阳转）；三、化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者；四、临床诊断与鉴别诊断。

现一般认为5ｕ结素首次皮试如阴性，一周后再次皮试以观其复强反应，如仍阴性一般作为无结核感染。如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防（预防性化疗）。如为鉴别诊断，则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断。但临床应用时还应排除某些假阴性的原因。

如5ｕ出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如１ｕ出现强阳性反应（硬结≥20mm或出现水泡、坏死），或0.1ｕ出现一般阳性反应（硬结≥5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。

结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。一旦阳性（如已种ＢＣＧ，反应>15mm可认为自然感染）应视为新近感染。３岁以下5ｕ强阳性反应应视为有活动性结核并给予治疗。

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