近年WHO的结核病治疗分型(1993)

第一类  初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病。后者包括结核性脑膜炎,粟粒性结核病,结核性心包炎,腹膜炎,双侧或广泛性胸膜炎,有神经并发症的脊椎结核,广泛病变的涂阴肺结核,肠道或泌尿生殖道结核病。

第二类  复治涂阳肺结核(复发及治疗失败)

第三类  初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病

第四类  慢性结核病(复治又失败,H+R耐药) 我国卫生部新近颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致。分为:（一）初治涂阳肺结核

（二）初治涂阴肺结核

（三）复治涂阳肺结核

（四）慢性传染性肺结核 三、诊断标准：

（一）初治的标准是:

1,从未治疗  2,不规则治疗不超一个月  3,按标准方案规则治疗中,超过一月也归入初治。

（二）复治的标准是:1,不规则治疗超过一个月  2,治疗失败  3,规则治疗痊愈又复发者.  4,丢失又复归的病例 传染性肺结核诊断标准确诊：（1）2次痰涂片抗酸杆菌（＋）或痰培养分枝杆菌（＋） （2）    胸X线片有肺结核特征病灶 |菌阴活动性肺结核诊断标准 （1）    涂片或培养2次以上（－） （2）    胸部X线片示活动性肺结核征像 （3）    咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。 （4）    5单位PPD－T或OT皮内注射72h局部硬结反应≥5mm。 （5）    肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。

四、可疑肺结核诊断指征(线索指征)

（一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有纳差,发热,消瘦,乏力,盗汗或者胸痛,气短。

（二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。

（三）有与传染性结核病人密切接触者:父母,近亲,近邻,同室,同班,同组,有肺结核或类似肺结核症状者。

（四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷,泡性结膜炎,结节性红斑,肛瘘,或存在脊椎关节,肾与附睾,颈腋淋巴结,脑膜.心包膜,腹盆腔任一部位的结核。

（五）有某些结核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝肾病,胃切除后;产褥期女性,60岁以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。 （六）有某些结核病诱发因素者,如哮喘,肿瘤,脏器移植,胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。 （七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士。

（八）移民,新入城市的打工者,就业者,高中,大学毕业班学生。

[鉴别诊断]

肺结核的症状、体征、Ｘ线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混。在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。因此常需认真询问病史，作相应检查，仔细分析，作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病。   

 一、肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为４０岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。Ｘ线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征。痰７０％可检得癌细胞而ＴＢ可５０％查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、ＢＡＬ可查到癌细胞，结核者可查到ＴＢ。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ结核常阳性。而血清唾液酸与ＣＥＡ测定（+），常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ阳性，结素1u强阳性或０.１u一般阳性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可试抗结核治疗观察以作鉴别。

二、肺炎：肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而Ｘ线重，２－３周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰ＴＢ（-)，肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，〈１个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。

三、肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰ＴＢ（+），而肺脓肿（－），肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中ＴＢ不易检出。

四、慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似，但Ｘ线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者Ｘ线仅见纹理改变未见实质ＴＢ灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且ＴＢ（+）。

五、支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但Ｘ线一般仅见纹理粗乱或卷发影。

六、其他伴有发热的疾病：急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清ＰＰＤ－ＩgＧ检查、ＡＣＥ测定、Ｋveim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。

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