病人类型	强化期	继续期
1,初涂(+)(含菌(-)粟粒结核及空洞) 新发肺外结核	2HRZE(S)	4HR
	2HRZE(S)	4H3R3
	2H3R3Z3E3（S3〔	4H3R3
2,初涂(-)	2HRZ	4HR
	2HRZ 2H3R3Z3	4H3R3 4H3R3
3,复治涂(+)(失败+复发)	2HRZES	6HRE
	2HRZES	6H3R3E3
	2H3R3Z3E3S3	6H3R3E3
4,慢性传染性肺结核 (复治经DOTS仍(+))	根据药敏结果订个体方案

表2  主要抗结核药剂量与副反应

药物	每日用药	间歇用药	主要副反应
	<50KG >50KG 儿童(mg/kg)	<50KG >50KG
H	0.3   0.3   5-10	0.5    0.6	肝毒性,末梢神经炎
S	0.75  0.75 20-30	0.75   0.75	听力下降,眩晕,肾功能障碍,过敏
R	0.45  0.6     10-20	0.6    0.6	肝毒性,胃肠反应,过敏
L	0.6    0.6	周1-2次	同R
Z	1.5    1.5    30-40	2.0    2.0	肝毒性,胃肠反应,痛风样关节炎
E	0.75   1.0	1.0  1.0-1.2	视力下降,视野缩小
P	8.0   8.0   150-250	10     12	肝毒性,胃肠反应,过敏
1321TH	0.75   1.0		胃肠反应,口感金属味

上述两表中各英文字母代码的含义如下:

H:异菸肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:链霉素  P:对氨柳酸1321TH: 丙硫异菸胺

L:利福喷丁

化疗方案有关问题的说明:

( 一),强化期与继续期,每一方案都分为前2月的强化期与后4月的继续期,强化期集中3,4,5种药,且都包括杀灭菌作用最强的H,R,Z.目的是防止耐药,提高疗效.快速杀灭细菌,减少传染,防止复发.一般用药2月.继续期因大量生长旺盛菌已杀灭,故减为2-3种药物.主要用对BC菌群顽固菌有效的药物H,R较长时间以巩固强化期的效果,防止复发。由于Z在急性期酸性环境作用好,故都用在强化期.继续期的时间一般定为4个月或6个月(复治).研究证明,对绝大多数坚持规律治疗到底的病人这一疗程已足够,失败与复发都很少.

(二),服药次数:一般为每天一次,为减少督导工作量和降低费用(但不能降低疗效),可以全程间日或每周三次,或仅继续期间歇用药.与既往一日三次服药比, 一日一次已属方便易于坚持的方法,且效果较一日三次的更好,研究证明一日一次服药日间高峰血药浓度较一日三次分服时更高.故杀菌效果更好.进一步研究已明确间日或一周三次用药疗效较每日用药不差,但费用与督导工作量更少。其原因在于结核菌一般72小时始繁殖一代，而繁殖时易受药物作用。关于每天服药时间既往多强调清晨空腹，近来有报告认为晚睡前一次服效果更好。为便于服药的督导管理，服药在上午或下午的餐前2小时（即晨－午或午－晚的两餐间）也颇值得探讨。

（三）、不住院化疗为主：1956年WHO在印度马德拉斯的研究证明：认真化疗条件下，住院与非住院化疗，在疗效和家庭接触者受感染率上无差异，还证明不住院组除化疗外，休息，营养对治疗结果无重要影响，因此肺结核除严重并发症如咯血，气胸，呼衰，继发肺感染，肺心心衰或合并糖尿病，以及少数难治性肺结核，需要住院手术治疗者外，均推行不住院化疗。

有人研究影响化疗的因素，认为最重要的是规律用药，彻底化疗，其次是疾病严重程度，而住院，休息，饮食，居住，护理，心理，气候均无关紧要。因此在实施现代短程化疗中，患者休息，工作或学习，只要能够规律用药，有督导管理条件，可以放宽尺度，尽早复工复学，痰菌阴转即可，对周围一般不致传染。

实施短程化疗中一般不加用营养药，过去传统地使用钙片，鱼肝油丸、维生素Ｂ６无积极作用。甚至使用维生素Ｂ６可抵销异菸肼的作用。

    （四）、使用短程化疗中药物副反应：据我们调查，上表所列化疗方案在使用过程出现轻重不等副反应者可达近３０％，但绝大多数轻微，经过对症处理或解释都能坚持治疗，停药者仅１.４％。大多在强化期发生，继续期明显减少。表现症状与表所列一致。

    抗结核药所致肝脏副反应处理问题：抗结核药中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功损伤，Ｒ与Ｈ同用肝功能损伤增加。现在一般主张一项轻度异常如ＧＰＴ增加，小于正常值２倍，可继续用药加强保肝。二项如ＧＰＴ、ＢＩＬ轻度异常或一项重度异常则应停药，积极保肝；肝功正常后调换药物，或从小剂量渐增量试用。

化疗管理

这里是指执行已定化疗方案过程中的技术与组织管理（督导）。

研究证明，影响化疗效果的最重要因素是规则治疗，彻底化疗；低于９０％的规则治疗只能取得４０％的痰菌阴转率。近些年我国北京和两大结控项目以及国内外一些国家和地区认真实行ＤＯＴＳ模式的化疗管理保证了病人规则用药并坚持满疗程都取得了大于９０％的高治愈率；与我国未实施项目缺乏严格管理条件下平均治愈率仅５２％，相比几乎高出一倍。可见，在不住院条件下实施ＤＯＴＳ模式的化疗管理对治愈病人，控制传染源都是十分重要的。

目前对化疗管理公认的最佳模式是ＤＯＴＳ（直接观察下短程化疗），即病人每次服药都在卫生人员观察下服下，全程９０－１２０次服药，每次如此。如有漏服及时追服补上。具体做法有如下各点：

１、首先要做好健康教育工作，向病人详细说明病情，治疗方案，药物反应，坚持用药重要性，结核病治疗期间的各项要求，取得病人主动配合。

２、病人定期到县结防所（科）取药，并复查；药品取回后交负责观察服药的卫生员保存。

３、商定病人用药地点、时间，尽量方便病人；并准备方便的服药工具。

４、患者每日或隔日按时来服药或乡、村医将药送至病人所在地，均看服到口。发现漏服要及时追服（当日或２４小时内）。   

５、服药后及时由卫生人员记录服药情况，填入服药记录卡。此卡乡、县督导医生也分别保存一份，以便督导。

６、按复查计划表督促患者定期留痰、复查、取药；询问记录副反应，报告或处理。

为保证ＤＯＴＳ实施下列措施也十分重要。

一是各县、乡应有负责ＤＯＴＳ督导检查的人员和制度，并明确各自的职责。县督导医对病人至少强化期继续期各家访一次，还应督导乡村医生。乡督导医应每半月一次，看病人并村医。

二是建立县乡村医督导责任制，应有全程督导管理率作为检查指标，逐级督导时检查落实情况，考评奖罚。

三是山区，边远，医务人员少，交通不便区可以通过接受过培训的志愿督导员，家庭督导员进行化疗督导，但必须认真履行村医督导职责的各项任务，县、乡、村督导人员加强指导。

四是对确有困难的地区和病人，可以实行加强其他管理措施条件下的病人自服药。病人可定期取药回家自服，但先应加强对病人的健康教育，县级结防科加强与病人联系催及时复查取药及时追回，加强县乡级督导频度。对复治病例及延长强化期的病人应少实行自服药，尽量做到ＤＯＴＳ。 

二、对症治疗：

（一）、中毒症状：重症结核如急性粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，干酪性肺炎，大量积液的结核性胸膜炎等心包炎，在中毒症状较重如高烧，或积液不能很快吸收时可以在联合应用抗结核药同时使用皮质激素。常用为强的松，每日用量为０.５mg/kg，持续６－８周，渐减量应用。于中毒症状发热消失，胸腔积液基本吸收，脑脊淀接近正常时开始减量，每周递减５mg至５mg后停用。除减轻中毒症状外，可促进积液吸收减少粘连及其后损害。

    （二）、咯血：约５０％的肺结核可有轻重不等的咯血，自痰中血丝血点，以至成口咯血甚者达一次连续咯血５００ml-1000ml。一般认为一次咯血或短时间２４小时内咯血量达５００ml者为大咯血。咯血常引起患者紧张，更常导致结核播散，继发肺部感染，阻塞性肺不涨，或失血性休克，以及窒息、死亡。正确处理十分重要。其原因可因炎症渗出，病灶侵蚀血管，纤维硬结灶牵拉血管，内膜结核，钙化或干酪灶脱落损伤血管，合并结核性或非结核性支扩,空洞壁血管瘤破裂。近年发现空洞内曲菌球及抗结核药肝损害导致凝血障碍也常成咯血诱因。轻微咳痰带血，或仅小咯血（<１００ml/日）如病因明确可嘱病人休息，安静，作好解释，给予小量镇静剂、止咳剂，往往可以自行停止。强镇咳剂要慎用以免血块阻塞造成窒息。

中等量以上咯血（>１００ml/日）一般应使用垂体后叶素止血。方法为：5U加入５０％葡萄糖４０ml缓慢静推；或用１０u加入５％葡萄糖５００ml静脉滴注。必要时一天内可重复２－３次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但高冠心，孕妇忌用，过快常有恶心、便意、心惊、面色苍白等不良反应。

其他止血措施尚有多种，可按病情及条件选用：1、如多次出血血色素淅下降或有休克征象可酌情予少量输血；２、大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞，或Fogarty导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；３、经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；４、反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血。   

大咯血量大体质衰弱肺功能差咳嗽无力者应警惕大咯血窒息的发生，如咯血突然停止，发绀，严重呼吸困难，挣扎，要考虑窒息发生。应立即取头低脚高位、轻拍背部促血块排出，尽快挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块，吸Ｏ２，必要时作气管插管或气管切开。

三、手术治疗：随化疗进展外科手术的肺结核逐渐减少。下列指征可供参考：

１、大于3cm结核球与肺癌鉴别困难者；

２、慢性纤维空洞肺结核对侧病灶已硬结，肺功能储备尚佳，痰菌始终或间歇阳性者。

３、单侧毁损肺有支扩反复感染，咯血者。

４、结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘而同侧肺内有活动性结核灶可肺叶－胸膜切除。

[预防]

任何传染性疾病的预防都可从控制传染源，切断传播途径，保护易感者三个环节进行。肺结核病也不例外。但肺结核化疗与化疗管理ＤＯＴＳ的显著效果，转变了人们的观念。ＷＨＯ提出控制结核病的两大战略为控制传染源和实施ＤＯＴＳ。显然把肺结核预防的重点放在了控制传染源。控制传染源就能在很大程度上控制结核病。

当今控制传染源的最有效的措施是推广近代短程化疗实行ＤＯＴＳ；在达到高治愈率条件下努力作到充分发现传染源，以实现高发现率同时高治愈率双重目标。我国近４－５年来实施的两大结核病控制项目，取得了>９０％的高治愈率就是落实控制传染源战略的十分有效的措施，可以认为这就是预结核病最有力的措施，和我国控制结核病的基本道路。

关于卡介苗接种保护易感者，现认为对于儿童可以增加对结核菌的免疫力。能减轻感染，减少发病，减少重症，减少死亡。儿童粟粒结核及结脑明显减少，其所导致的死亡也明显减少。但ＢＣＧ不能防止再感染结核菌，也不能防止成年时的发病。儿童结核多为非传染性的，故其虽降低了儿童结核的发病却不能减少传染源。故对结核病流行的控制作用有限。７岁、１２岁ＢＣＧ复种至今未能有充分证据表明其对成人结核发病和结核病流行控制的有效性，因此１９９７年开始我国及世界上许多国家都不再作ＢＣＧ复种。这也正是ＷＨＯ全球结核病控制策略中不再包括ＢＣＧ接种的基本依据。

传染性患者的痰液消毒，用具消毒，居室空气紫外线照谢消毒，以及室内通风换气，劝阻随地吐痰和教育病人，咳嗽、喷嚏用手帕捂口鼻等切断传播途径的措施对减少结核病传播有一定意义，但其意义远不如尽早发现和彻底治愈传染源重大，及时有效的化疗可使痰中结核菌两周内减少９５％，可以非常有效的防止传染。

国外如美国对结素阳转者普遍给予化学预防。对减少发病有显著效果，可达８０％。但我国结核感染达人群１/3，成人约６０％，如普遍实行困难很大，因此一般主张儿童结素强阳性或新阳转者或与传源接触密切的新生儿，可使用化学预防、也有人对接触传染源机会较多的新到医院工作的护士结素阳转者使用化学预防。一般方法是异菸肼０.３/d使用６－１２个月，近有使用Ｈ＋Ｒ３个月或４个月的，也有人正在探索长效制剂利福喷丁化学预防效果的。

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