图7  扩大蝶窦开口

三.鼻外筛窦切除术

1.适应症

  ①X线鼻窦发育好，有蝶上筛房、上颌筛房者；②慢性筛窦炎并发额窦炎者；③筛窦霉菌病；④筛窦异物；⑤筛窦肿瘤；⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症；⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。

2.手术操作

（1）体位与麻醉  取仰卧位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普鲁卡因（内加少许肾上腺素）行切口皮下浸润麻醉，并向眶内侧壁骨膜下深入2cm，对筛前神经行阻滞麻醉。

（2）切口  由内眦与鼻根中线之间的眉下缘起，至眶下缘，做一长约2.5cm的弧形切口。

（3）剥离  沿骨壁弯度剥离皮下组织，显露上颌骨额突及部分鼻骨，再暴露泪骨及筛骨纸样板，然后切开骨膜，剥离暴露骨面，注意保护内眦韧带和泪囊。

（4）凿开  自泪骨处凿开进入筛房，咬除泪骨、部分上颌骨额突及纸板，扩大前组筛窦创口，在直视下咬去气房骨隔，清除全部筛窦内的病变组织。因筛窦顶壁及纸板皆在明视之下，故不易损伤。中鼻甲应予保留。此手术向后延伸可看到蝶窦前壁及其开口，必要时可进行探查。

（5）填塞及缝合  完成清理术野及止血后，用含有抗生素的细纱条填塞术腔和鼻腔，切口分两层缝合，加压包扎。

（6）术后第2天抽由填塞物，第6日拆线。

3.手术意事项

 鼻内筛窦根治术既要求彻底开放全部气房，又要避免损伤邻近器官和组织，以免引起并发症，这就构成一定难度。因此有必要注意下列手术重要解剖标志。

（1）刘清明、朱世杰等认为，中鼻甲可以作为鼻内筛窦切除术的重要标志。它附着于筛骨迷路的上部内侧面，悬垂于鼻中隔和筛窦气房之间，手术是在中鼻甲和纸样板之间进行。中鼻甲的前端至蝶窦口的距离平均为34mm，可以作为筛窦切除的前后界限。中鼻甲下缘中点至筛板的距离平均为22mm，可以作为防止损伤筛板的参考数据。

（2）纸样板的定位  双侧纸样板间的距离是上窄下宽（上缘平均前部为24mm，中部为26mm，后部为28mm；下缘平均前部为32mm，中部为35mm，后部为37mm）。纸样板在筛骨冠状面上呈梯形，位于鼻腔外侧壁（上颌窦内侧壁）的垂直面上，或在该垂直面的内侧，但不在其外侧。因此，手术中利用鼻腔外壁作为标志，可以避免损伤纸样板，或者误入眶内伤及重要神经及血管。

（3）前鼻棘可以作为外部解剖标志，该棘至视神经孔的距离平均为70mm，两点联线与正中线的夹角平均为11.7°，可提示筛窦切除术的最适范围。

筛窦解剖变异甚多，上述数据仅供参考。

四.经上颌窦筛窦切除术 

该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎，面部不遗留瘢痕，手术并发症少，比鼻内筛窦切除术安全。缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。

1.适应症

  经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉，且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。

2.手术操作

 首先常规完成上颌窦根治术。彻底止血后，在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦，用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变，并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板，以作为手术标志。继续向后刮除可达蝶窦前壁，必要时还可探查。前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变，可以经鼻内清除之。

五.外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术 

此法系1959年由Maniglva首先介绍。可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术，有手术野扩大、视野清楚、病变清除彻底、减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。

1.手术操作

（1）麻醉  同柯陆手术麻醉。

（2）切口  沿上唇龈沟自中线向两侧切至第三磨牙，长约6cm。

（3）暴露梨状孔并切开其粘膜，将骨膜向上分离，外侧达上颌骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，内侧暴露梨状孔边缘，在中线处剥离大翼软骨内脚。在梨状孔边缘，从鼻底部切开鼻腔粘膜，沿梨状孔边缘向上剪开达鼻骨下缘。

（4）切开鼻中隔全层  自大翼软骨下方与鼻棘分离处插入下鼻甲剪，向上剪断鼻中隔全层，达筛骨垂直板，要求一次剪齐。

（5）暴露鼻腔顶部并清理鼻腔  用拉钩将鼻唇和颊部软组织连同鼻中隔上部向上拉起，整个梨状孔即可全部暴露。用咬骨钳咬除部分上颌骨额突，鼻腔顶前部与中、下鼻甲即清晰可见，若鼻腔内有鼻息肉或中鼻甲息肉性变，应予去除。

（6）开放筛窦  用筛窦刮匙在鼻丘或筛泡处压迫筛房，由前向后，自上而下，刮除所有筛房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片。对无息肉样变的中鼻甲可以保留，或将其压向内上方，作为解剖标志。按鼻内筛窦开放术的要领完成后组筛窦开放术。

（7）清理上颌窦  凿开手术野内暴露出来的犬牙窝，按常规凿开上颌窦前壁，根据窦腔粘膜病变程度行部分或全部剥离去除，并行内侧壁对孔凿开。后组筛窦气房，可经上颌窦

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