心血管病人的日常生活问题是一个重要的现实问题，它牵涉到生活的方方面面，如工作、旅行、运动、性生活等。迄今为止，有关这方面的研究资料还十分有限。其中，尤以心血管疾病与性的关系既密切又隐晦，往往是医学指导的盲区。开展系统研究，尤其是大规模临床试验，并制定出相应的医学指南十分必要。

第一节 心血管病与性

随着社会、科学的进步以及医学模式由单纯的生物医学模式向现代的生物医学－心理－社会模式的转变，心血管疾病的二级预防已不再局限于针对疾病本身，改善症状方面。提高生活质量、改善预后成为医患共同追求的重要目标。其中改善性生活质量是其中一项重要内容，越来越受到大家的广泛关注。

一、中老年人性生活的生理性改变

由于心血管疾病患者中老年人居多，因此了解中老年人性生活的生理性改变十分必要。研究显示，中年以后的男性在性生活方面会出现以下生理性改变：①自发性勃起现象减少；②阴茎勃起所需要的刺激强度增加；③勃起的坚硬度减弱；④强力的射精次数减少；⑤射精后的恢复时间延长；⑥勃起的持续时间延长。中年以后的女性会出现：①阴道黏液分泌减少；②由于阴道萎缩导致的阴道组织对外界刺激的敏感性增加；③性兴奋时，阴道平滑肌的挛缩强度降低。

由于中、老年出现上述性生活方面生理性改变的同时往往伴随有心血管疾病，常常会使病人错误地把二者联系起来，带来不必要的心理负担。因此医生有责任向病人传授相关知识，以解除患者的心理负担。

二、心血管疾病对性生活的影响

各种心血管疾病对性生活有着不同程度的影响。调查显示，心肌梗死后大约1/4的病人不再有性生活，有1/4病人性生活没有改变，另外大约有一半病人性生活次数较前减少；心绞痛对性生活的影响与心肌梗死类似；充血性心力衰竭对性生活的影响较为严重，美国纽约心脏协会的一项小样本研究显示，在纽约心脏协会（NYHA）心功能III级或IV级的充血性心力衰竭病人中，有20％病人的性生活正常，有20％病人的性生活有轻微问题，有20％病人的性生活有严重问题，另外还有40%病人完全没有性生活。

由于心血管疾病对患者身、心的影响，很多患者不同程度地对性生活失去了兴趣。研究显示，大约有60％的患者对性生活完全或几乎完全失去兴趣，有10％的病人对性生活的兴趣轻微降低，另外还有25％的病人没有变化。然而在健康的中老年人群中，80%的人对性生活有着极大的兴趣。

三、心血管疾病治疗手段对性生活的影响

(一) 心血管药物与性功能障碍

1983年Slag在一组门诊患者中调查显示，与药物相关的性功能障碍占25%，主要影响性欲、勃起功能及射精功能。心血管病常用的治疗药物对性功能多有不同程度的影响。一般认为，有关药物引起性功能障碍的资料主要来自临床经验、个案报告或厂商的临床实验报告，多数缺乏严格的临床对照研究。与性生活密切相关的心血管药物只要包括：

1.利尿剂

长期使用噻嗪类利尿剂的男性，约有5％出现性功能障碍。双氢克尿噻等能导致高血糖或低血钾症等副作用而引起全身乏力，导致阴茎勃起不坚。长期使用呋塞米和利尿酸约5％发生勃起功能障碍，多为高血糖和低血钾所导致，在补充钾盐纠正低血钾后，症状可望迅速消除。螺内酯具有抗雄性激素的作用，能使体内血清睾酮转化为雌二醇的速度加快。另外，它还具有明显的黄体酮活性，而后者又是一种性欲抑制剂。对男性可引起性欲减退、勃起功能障碍和男性乳房发育、肥大肿痛。女性则出现月经不规则和乳房触痛，甚至有乳腺癌的报道。每日l00mg以下对性功能影响较小，每日剂量400mg持续24周，2／3的人将发生男性乳房女性化，22％发生性欲减退，精子数目减少，血中睾酮浓度降低，雌激素水平升高。但停药后副作用可减轻或消失。

2.扩血管药

亚硝酸异戊酯是一种作用迅速的血管扩张剂，能激发性欲，无论男女都能增强性高潮，吸入此药可产生心动过速和局部血管扩张。大量应用肼苯哒嗪(hydralazine)可影响性功能，如剂量每日达200mg以上，约5％～10％的男性患者可发生性欲减退，有时还可出现勃起功能障碍。哌唑嗪(Prazosin)一般不产生射精功能障碍，发生勃起功能障碍也比较少见，但大约15％的患者可出现男女两性性欲减退，可能与下丘脑α1-受体阻滞有关。呱乙啶(Guanethidine)是一种外周交感神经阻滞剂，据报道可使40%～60%的男子发生射精延迟或不射精。较少引起勃起功能障碍。α-阻滞剂酚苄明和酚妥拉明对泌尿生殖系统的肾上腺能受体有特异性阻滞作用，能延迟射精或不射精，或导致性高潮消失。甲基多巴为与多巴类似的假性神经递质，参与中枢和周围神经系统儿茶酚胺类递质的释放，引起性兴奋降低，50%的男性可发生射精延迟，故不宜长期服用。其他报告可导致性功能障碍的药物还有可乐定、利血平等。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和钙拮抗剂本身一般不引起勃起功能障碍，然而这两类药物可通过降低血压、减少阴部血液供应而造成供血不良性勃起功能障碍，停药6～8周后一般可获改善。

3.β阻滞剂

可使性欲下降而导致勃起功能障碍。β阻滞剂既可通过对外周组织的直接作用，又可通过对中枢的作用影响性欲而导致勃起功能障碍。脂溶性较低的β阻滞剂(如阿替洛尔)对性功能的影响较小。另外，美托洛尔还可引起阴茎硬结症而产生继发性勃起功能障碍。

4.其他药物

洋地黄类药物可引起阳萎和男性乳房发育。可卡因类药物有性兴奋作用，包括增加性欲，增强阴茎勃起的硬度和持久性，并能增强男性和女性的性欲高潮。但是，据报道39名应用可卡因的男性中，有14名伴有勃起障碍、阴茎勃起异常，关于该药对性功能的影响，研究还相当有限。

(二) 常见非药物治疗方式对性生活的影响

Goldberg进行了PTCA与CABG对性生活的影响的对比研究，近期（小于15个月）结果显示，PTCA对患者性生活的负面影响小于CABG。远期（大于15个月）结果显示，PTCA与CABG对性生活的影响没有显著性差异。在CABG治疗组，有47％的病人性生活没有受到影响，8％的病人不能从事性活动，36%的病人性生活频率减少，接近10％的病人性生活频率增加。在接受心脏移植手术的病人中，术后有48％的病人性生活没有变化（其中有相当比例病人在术前就已经丧失性能力），29％的病人性生活得到改善，23％的病人性生活恶化。在接收ICD治疗的病人中，术后有59％性生活没有变化，41％发生恶化。另外在接受起搏器治疗的病人中，有68.1%的病人性生活没有变化，8.3%的病人性生活改善，8.3％的病人性生活恶化。

四、心血管病患者性能力的评价与康复

1．性生活运动量的评价

长期以来，医学界对性生活运动量的评价有着不同的观点。过去普遍认为一次性行为的运动量大约相当于爬2层楼，现在认为这一说法可能低估了心血管系统对性行为的反应。最近的一项研究显示，当女性达到性高潮时，平均最高心率为110bpm,平均氧耗量为2.5METs;当男性达到性高潮时，平均最高心率为127bpm,平均氧耗量为3.3 METs。在性行为过程中，由于个体差异，人体的耗氧量从2.0~5.4METs不等。如果心血管疾病患者在常规运动耐量试验中，能够耐受5～6METs的运动量，则该患者在性生活中的心血管事件发生率是极低的，性生活是安全的。一般认为，在急性心肌梗死2周内应该避免性生活，经过3－6周的稳定期后，如果能够耐受5～6METs的运动量，性生活应该是安全的。

另外性生活的地点、性行为的姿势、性伴侣的熟悉程度等因素对性生活中心血管的反应程度也有重要影响。比如在陌生的地点与陌生人发生性关系将导致机体儿茶酚胺大量释放、心肌耗氧量激增，宜于诱发心脏事件的发生。

关于性生活频率对心脏事件的影响，目前的研究认为性生活频率与心血管事件发生率之间没有必然的联系，并且性生活频率增加有可能对心血管系统有保护作用。

2．心血管病危险分级

性交的危险首先取决于患者的心血管病危险分级，主要的心血管病危险因素包括年龄、男性或绝经期妇女、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、血脂异常和惯坐的生活方式等。存在三个或以上危险因素(包括性别)的患者性交时风险较高。因此，应进一步对患者进行危险分级。

1999年在普林斯顿召开的性活动与心脏危险国际会议上提出了心血管病患者性活动危险程度的分级标准及处理建议(表1)。低危患者可安全地开始性生活。由于低危患者性生活无心血管危险性，因此无需额外的心血管评价或治疗，就可以开始性生活。高危患者以及最大运动耐量小于5～6METS的患者应避免从事性生活，待上述病情稳定后，经医生进行健康状况综合评定后，方可决定是否可以从事性生活。中危患者需要再次评估方可确定是否能进行性生活，由于该组患者有中度发生心血管事件的危险性，应该劝告患者暂缓性生活或性功能异常的治疗，直到进行心血管评估，进行再次危险性分层，将患者分为高危或低危。分别遵照高危或低危治疗方案。

表1 普林斯顿心血管病危险分级与处理建议

危险分级 心血管病类别 处理建议

低危 无症状，CAD危险因素<3个得到控制的高血压轻度、稳定的心绞痛成功冠状动脉血运重建术后无并发症的陈旧性MI(>6～8周)轻度心脏瓣膜病LVD/CHF(NYHA I级) 初期治疗考虑所有一线治疗定期(6～12月)再评价

中危 ≥3个CAD主要危险因素(不包括性别)中度、稳定型心绞痛近期 (>2周, <6周) MILVD/CHF(NYHA II级)动脉粥样硬化性疾病的非心脏并发症(如CVA，外周血管病) 特殊心血管检查(如ETT，超声等)根据检查结果重新评价，再分别划分到低危和高危组

高危 不稳定型或顽固性心绞痛未控制的高血压LVD/CHF(NYHA III/IV级)近期(<2周)MI，CVA高危心律失常肥厚梗阻型或其他类型的心肌病中/重度心脏瓣膜病 先治疗心血管病暂缓治疗性功能障碍，直到心脏情况稳定或得到专家许可。

注：CAD：冠状动脉疾病；MI：心肌梗塞；LVD：左心室功能障碍；CHF：充血性心力衰竭；CVD：脑血管意外；ETT：运动耐量试验

普林斯顿会议提出了性活动与心脏危险的评价与处理两步法建议(图1)。第一步，所有患者常规进行性功能评价，根据病史、体检、相关实验室检查，将患者分别分入低危组、中危组和高危组。对中危或不确定危险组(intermediate or indeterminate risk)的患者在完成心血管特殊检查后再重新分入高危组和低危组。第二步，多数低危组患者可开始或恢复性生活并治疗某些性功能障碍。高危组患者应在心血管病治疗病情得到稳定后考虑恢复性生活或接受有关的性功能障碍治疗。而且，还必须考虑到患者年龄、整体身体状况和动机等。对所有患者应定期(每半年一次)随访和动态评估。

图1 性活动与心血管病危险评价流程图

3．心血管病患者的性生活康复

心血管疾病患者的性生活康复训练应该与心血管疾病的临床治疗同步进行。首先患者应该保持乐观心态，积极地而又循序渐进地重建两性关系。进行适当的体育锻炼有助于改善患者的性生活适应能力，最近的一项研究显示急性心肌梗死后15周从事适量体育锻炼的病人，性生活最大耗氧量与最高心率均有显著的降低。另外与配偶间的情感沟通至关重要，有利于患者放松身心（表2）。

表2. 心血管疾病患者性生活康复注意事项

心血管方面 性生活方面

合理膳食适量运动 戒烟、限酒控制体重亲情支持 恢复性生活的时间：病情稳定后3－6周逐渐增加运动耐量注意性生活不良反应的监测与治疗心理咨询、增进配偶之间的情感交流，避免目的性强的性生活出现下列情况，性生活的安全性应重新评价：持续性心悸、眩晕、心绞痛、极度长时间疲劳等。

病人在性生活前应该得到很好的休息，性生活前3小时禁食、水。必要时给予适量b－受体阻滞剂以利于改善患者的运动耐量。如果患者在性生活中出现持续性心动过速、眩晕、心绞痛发作、或感到持续性极度疲劳，应该及时终止性生活，并在医生的指导下给予合理的药物治疗。病人性生活的安全性应该得到重新评价。

五、万艾可与心血管病

1．心血管病与阴茎勃起功能障碍

美国国立卫生研究院(NIH)对勃起功能障碍(erectile dysfunction; ED)的定义为，持续不能达到和维持进行满意性交的勃起。当阴茎的硬度不足以插入阴道或勃起持续的时间不足以圆满地完成性交，而且其发生的频度超过性行为的50%时均可诊断为ED。1990年以前，曾广泛使用"性无能"(impotence)和"性功能障碍"(sexual dysfunction)等命名，有时是指"狭义的"ED(如我国长期惯用的"阳痿")，有时则包括阳痿和性欲、性高潮及射精功能障碍，以上概念内容含混，前后缺乏统一，使得多数资料缺乏可比性，应停止使用。

ED是一种不威胁生命但又涉及到个人隐私的疾病。由于文化、宗教、道德传统的社会因素的影响，不是所有患者都能主动就诊或坦白自己的病情。根据现有资料，还无法推测ED在一般人群中的确切患病率，即使是著名的马萨诸塞男性老龄化研究(Massachusetts Male Aging Study; MMAS)在人群选择上也存在局限性。在MMAS的全部样本中，40～70岁男性的ED患病率是52.0%±1.3%。轻、中、重度(完全)ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。由于MMAS的样本规模较大，问卷内容也符合当今的ED概念，因而是迄今ED的流行病学调查中最为规范和可信的。据普林斯顿的报告估计，在40～70岁的男性30%以上患有ED。

研究表明，心血管疾病与ED的关系较为肯定，其本身的危险因子如年龄、高血脂、吸烟等也是ED的危险因子。NIH的报告显示，血管源性的ED约占75%。一般认为，心血管病患者ED的患病率高于普通人群。MMAS报告显示，经过治疗的心脏病患者，校正年龄因素后，完全ED的患病率仍高达39%，显著高于总男性人群9.6%的患病率。随访研究表明，未经治疗的心脏病患者ED的发病率为38.7例/千人•年，而得到治疗的心脏病患者为58.3例/千人•年。

高血压、心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭以及其他心血管疾病在ED的发生中起着重要的作用。近年来，随着对ED的深入研究，人们发现心血管疾病(尤其是缺血性心脏病)与ED有共同的危险因素，血管内皮功能障碍不但在心血管疾病的发病与进展中起关键作用，而且在ED的发病与进展中同样起着重要的作用。当血管内皮功能异常时，内皮依赖性血管舒张因子(NO)释放减少、由NO激活鸟苷酸环化酶所生成的舒张血管作用的cGMP减少，同时内皮依赖型血管收缩因子（ET）释放增加，导致内皮依赖性血管舒张因子/内皮依赖型血管收缩因子平衡失调，从而引起血管（包括冠状动脉、阴茎动脉）收缩，导致冠心病、ED发生。最近有学者研究认为内皮功能障碍导致的血小板和白细胞的黏附、聚集以及释放的各种细胞因子及氧自由基所导致的阴茎血液循环障碍在ED的发生、发展中也起着一定的作用。另外动脉粥样硬化导致的阴茎供血不足在ED的发生中也起着重要作用。因此ED可视作心血管疾病的一个标志，值得心内科医生高度重视。

2．西地那非对心血管系统的影响

枸橼酸西地那非(Sildenafil；商品名Viagra，万艾可)是第一个获得FDA批准的治疗勃起功能障碍的口服制剂。性刺激时，阴茎海绵体的神经和内皮细胞释放一氧化氮(NO)，NO激活鸟苷酸环化酶(guanylate cyclase)从而生成环鸟苷酸(cGMP)，导致动脉、小动脉和阴茎海绵体窦状隙的平滑肌细胞舒张，勃起组织充血而勃起。cGMP一般通过磷酸二酯酶降解,生殖器中以磷酸二酯酶-5(PDE-5)含量较高。勃起功能障碍患者往往不能产生足够的 cGMP。西地那非能特异性地抑制PDE-5的活性，使cGMP的水平增高，从而导致血管扩张并维持阴茎的勃起。研究表明，西地那非对缺血性心脏病、高血压、糖尿病、器质性及心理性的勃起功能障碍均有较好疗效。

PDE-5也存在于血管、内脏平滑肌、血小板和骨骼肌中。因而，西地那非也可以扩张全身血管，导致动脉血压轻度降低(收缩压降低8～10mmHg，舒张压降低5～6mmHg)，并于服药后1小时达到高峰，4小时后血压恢复到基础水平，且降压效应与年龄、剂量无关。当其与一氧化氮(NO)的供体有机硝酸酯类合用时，两者还可发生协同作用而进一步降低动脉血压。因而，一般认为，西地那非在服用硝酸酯的患者应列为禁忌。

静脉注射西地那非20～80mg时，舒张大动、静脉血管平滑肌，引起全身血流阻力降低、肺动脉血压下降、心搏量增加。当用至最大量（剂量未公开）时，可使外周动静脉血管扩张。此作用与西地那非抑制磷酸二酯酶5，减少cGMP的降解直接相关。

西地那非对血小板功能没有直接的影响，但是能加强NO对ADP诱导的血小板聚集的抑制作用。单独使用西地那非或与阿司匹林、肝素合用时，对出血时间、凝血酶源时间没有影响。对凝血机制障碍的病人或使用非阿司匹林类抗血小板药物的病人，西地那非有无影响，尚无资料显示。

众所周知，cAMP特异性的PDE-3抑制剂(米力农、维司力农、铱诺昔酮)可增加心力衰竭患者的远期死亡率。然而，研究发现，西地那非对PDE-5有极高的选择性，约为PDE-3的4000倍以上，未发现其引起cAMP水平升高。PDE-3抑制剂的心脏毒性作用与其心肌胞内cAMP水平升高有关，而PDE-5不存在于心肌细胞，动物实验也未发现其存在正性肌力作用。

3．心血管病患者西地那非的使用建议

1998年，FDA报告了130例服用西地那非的死亡病例，引起了全世界的广泛关注甚至恐慌。在1998年11月FDA的报告中，77例心血管死亡中有44例死亡发生于服用西地那非后4～5小时以内，27例死于性交中或刚完成性交后。截止1999年2月，FDA累计的自发死亡病例已达到401例，其中219例为心原性(心肌梗死、心律失常、心搏停止和虚脱)死亡，140例猝死，18例脑血管意外。然而，对照研究表明，其不良心血管事件发生率较低，与安慰剂比较并无差异。同时服用硝酸酯虽无较大协同降压作用，但有一定累加作用，因而仍应列为绝对禁忌。由于心血管病患者经常使用静脉血管扩张剂如硝酸酯类等，正确使用西地那非十分必要。为了安全地使用西地那非，ACC/AHA于1999年发表了相关的临床建议(表3)。

表3 ACC/AHA关于西地那非使用的建议(1999)

A． 明确禁忌使用西地那非同时使用硝酸酯者

B． 西地那非可能对心血管系统有害(是否使用取决于对个体的临床评价)1． 有活动性心肌缺血而服用硝酸酯者(如运动试验阳性)2． 充血性心力衰竭、临界低血压和临界低血容量状态者3． 同时接受多种降压药物治疗的患者4． 服用可延长西地那非半衰期的药物者(抑制或通过细胞色素P450 3A4代谢的药物)l 抗生素/抗真菌药(甲基红霉素、红霉素、克霉唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、醋竹桃霉素等)l 心血管药物(胺碘酮、洋地黄毒甙、硫氮卓酮、双异丙吡胺、非洛地平、依拉地平、洛沙坦、咪拉地尔、硝苯地平、奎尼丁、维拉帕米等)l HMG-CoA还原酶抑制剂(阿伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀、cerivastadin)l 中枢神经系统用药(阿普唑仑、卡马西平、丙咪嗪、奈法唑酮、苯巴比妥、苯妥英钠、三唑仑等)l 其他(对乙酰氨基酚、阿司咪唑、泰胃美、西沙必利、环孢霉素、地塞米松、炔雌醇、柑桔素、奥美拉唑、利福平、免疫抑制剂、特非那定、氨茶碱、曲格列酮、蛋白酶抑制剂等)

第二节 心血管病人的旅行与驾驶

随着我国社会与经济的发展，生活节奏日益加快，也越来越丰富多彩，心血管病人的旅行与驾驶问题也日渐突出。

一、心血管病人的旅行问题

1．旅游咨询

首先，患者应向有关专科医师咨询，了解旅行的可能风险，需要注意的事项和备用的药品。如果可能，旅行的目的地和沿途应选择随时可以就医的地方，以便发生意外时可以立即就医治疗。另外，最好不要选择海拔较高、空气稀薄容易缺氧的地方，以免发生危险。

一般而言，多数心血管病患者在病情稳定时是可以适当旅行的。短途轻松的旅行，可以使心情愉快，增进健康，增强与疾病斗争的信心；长途旅行则要视病人的病情和体力而定。

2．交通工具

旅行交通工具的选择也比较重要，最好不要选择拥挤而嘈杂的长途汽车，通风良好的空调豪华卧铺车比较理想。乘坐火车最好选择空调卧铺车厢，以免人多吵闹影响休息甚至造成缺氧。

心血管病病人可否乘坐飞机是许多患者关心的问题。现代大型客机舱内都装有应急供氧设备和空调增压座舱，密封机舱有供气系统，温湿度适宜，空气清新，舱内维持一定的大气压，即使在万米高空，舱内仍可保持与地面相同的环境条件，不会引起缺氧。所以，不但可以乘坐飞机，而且飞机比其他交通工具还更安全可靠、更快捷平稳。但当存在III度心力衰竭时，还是不宜乘坐飞机。

3．旅行注意事项

必须坚持劳逸结合、规律适度。千万不可过度劳累，更不能长期处于疲劳中，否则心脏将不堪重荷，并可能导致严重后果。

有规律的生活是健康的重要保证，应尽量不要熬夜，保证充足的睡眠，最好每天不少于8小时。同时要特别注意保暖，预防感冒，以免诱发心力衰竭或导致病情恶化。

对于已经发生心力衰竭的患者，急性期应尽量卧床休息。尤其在病情较轻的时候，更应注意休息，保护心脏，配合治疗，以免导致病情加重。

总之，心血管病病人的生活与旅行应讲究量力而行，切不可卤莽行事。应讲究科学，不可全凭自己的感觉。

二、心血管病人的驾驶问题

随着轿车的日益家庭化，心血管病人的驾驶问题日显重要。与旅行有所不同的是，驾驶是一种更为社会化的活动，它不单关系到患者本身的安危，还能影响到全社会的生命与交通安全。

表4 2000例因驾驶员突然失控而导致交通事故病因

病因 百分比

癫痫 38％

一时性黑矇 21％

接受胰岛素治疗的糖尿病 18％

心脏病 8％

卒中 7％

其它 7％

1．心血管病与交通事故的关系

研究表明，驾驶员的健康状况并不是导致他人交通伤亡的主要原因。Grattan与Jeffcoate通过分析9390起交通事故发现，15％的事故是由于驾驶员的健康问题导致失控所致。Halinen和Jaussi发现，在芬兰与瑞士分别有1.5%与3.4%的交通死亡是由于驾驶员突然失去对机车的控制而引起。然而，心血管病与在驾驶员因病失控导致的交通事故中仍占有相当比例。从表4可以发现，尽管心脏疾病所占的百分比只有8％，但一过性黑矇中可能有部分患者为心血管疾病所致。有研究表明，因驾驶员心脏疾病所导致的事故中，76％的患者事前

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