患者30天时的主要一级终点事件死亡或非致死性MI的发生率，在依诺肝素组为9.9%，在UFH组为12.0% (RR 0.83; 0.77～0.90; P<0.001)；主要次级终点死亡、非致死性MI或紧急血运重建的发生率在依诺肝素组为11.7%，UFH组为14.5%(RR 0.81; 0.75～0.87; P<0.001)；主要出血事件的发生率在依诺肝素组为2.1%，在UFH组为1.4% (RR 1.53; 1.23～1.89; P <0.001)。依诺肝素组的净临床获益（死亡、非致死性MI或非致死性卒中）显著优于UFH组(-10.1%vs. 12.3%，RR 0.82; 0.76～0.89; P<0.001)。

对于发生了主要出血事件并在30天时仍存活的患者，依诺肝素组和UFH组中30天到1年的死亡或再梗的发生率没有明显差别。

对于接受溶栓治疗的STEMI患者来说，依诺肝素组比UFH组可以明显减少30天时死亡/MI的发生，并且这种获益可以持续到1年。依诺肝素组在1年时的获益是通过减少非致死性再次MI的发生而实现的。虽然在30天时依诺肝素组的主要出血事件发生率明显增高，但是治疗早期（30天）和晚期（1年）的净临床获益却明显支持依诺肝素组。

有专家评价称ExTRACT-TIMI 25研究有几大亮点。首先，这是在急性STEMI患者辅助溶栓治疗中对比低分子量的依诺肝素和UFH的规模最大的前瞻性随机研究。该研究的重点在于：在STEMI患者中使用各种溶栓药物进行再灌注治疗时，对比了低分子量的依诺肝素和UFH的临床效果。其次，该研究的结果对依诺肝素组的短期和长期临床预后提供了令人信服的证据。

FINESSE研究：易化PCI退出历史舞台？

报告人：Stephen Ellis (美国)

直接经皮冠脉介入治疗(PCI)是公认的急性STEMI的最有效治疗方式。但由于各种原因，延迟就诊的患者仍占多数。对于这部分患者，以往人们根据逻辑推理认为，PCI之前先给予溶栓药物可以改善血流，进而改善预后。2006年发表的ASSENT-4研究结果（Lancet,2006,367:569-578）对此提出了质疑：与直接PCI相比，易化PCI再梗死、脑卒中、颅内出血及院内死亡危险显著升高。而美国学者Stephen Ellis则在ESC年会上公布了FINESSE研究的结果，并大胆提出：除了极个别患者（延迟就诊很长时间），易化PCI从此将退出历史舞台。

FINESSE研究是一项多中心、随机、对照的国际大型临床试验，共入选了来自20个国家的2453名STEMI患者，随机分为3组。两组施行易化PCI：联合易化组（n=828）给予小剂量的瑞替普酶（reteplase）和阿昔单抗（abciximab），单独易化组（n=818）仅给予阿昔单抗，均间隔一段时间再行PCI。还有一组（n=806）施行直接PCI，术前即刻使用阿昔单抗。

随访90天，结果3组主要终点（包括死亡、因心力衰竭再次住院、心源性休克和室颤）没有显著差异。虽然联合易化组血流更好，但出血并发症也最多，直接PCI组出血并发症最少。

FINESSE研究是否真的会让易化PCI“出局”？有专家认为还有待更多的研究来证明。

指南发布

ESC首次披露

心脏瓣膜病诊治的最新指南

时下，心脏瓣膜病已成为一个重要的健康问题。随着年龄的增长，瓣膜病患者的合并症越来越多，手术的风险也随之增大，由此带来的就是治疗决策的选择显得愈发困难。

在此次ESC年会上，ESC首次披露了有关心脏瓣膜病诊治的最新指南。指南包括了对先天性心脏瓣膜病患者及已接受过心脏介入治疗的患者的评估内容。

时至今日，我们须经常面对越来越多的严重瓣膜病变患者，但他们平时可能并没有表现出任何症状。指南指出，倘若患者能完成一套制定合理的心脏负荷试验，这样的测试评估对无症状的瓣膜病患者，尤其对主动脉瓣狭窄的患者就非常有用。其次，超声心动图仍是目前检测瓣膜病的最常用的依据。超声心动图一般需要将所测得的周径等数据与该处瓣膜损伤的机理、损伤的后续影响，以及有关的临床表现联系起来综合判断。

一旦临床征象与超声心动图对疾病诊治的判断结果相去甚远时，就有必要实行心导管术以进一步评估心瓣膜的功能情况。另一方面，介入手术前的冠状动脉造影指征应适当放宽。当然，早期介入还须考虑手术风险、术式选择及评估患者的生命体征、预期存活期限等。

此外，新指南指出，须施行复杂瓣膜病手术的患者还应作风险－效益比值的细致评估。对于这部分高危人群，评估主要依据3个方面：自然病程的预后、手术风险（量化为EuroScore评分系统）以及患者的预期存活期限。这种评估涉及了多个学科，包括心脏病学、外科学和麻醉学，还须顾及到患者个体的生命体征情况。

指南还特别指出，对于瓣膜病的介入治疗应“慎行”，并尽可能地降低侵入性操作的次数。例如二尖瓣反流，应用外科手术进行修复是一项主要措施，这一点应告知所有的患者。是进行保守的手术治疗还是作换瓣手术，这取决于瓣膜的解剖位置和外科医生团队的经验。瓣膜修复术同样可应用于三尖瓣反流，左心瓣膜病的修复手术是为了避免高风险状态下的再次介入治疗。而对于二尖瓣狭窄，经皮二尖瓣分离术的疗效值得肯定。到目前为止，这一术式也只是对二尖瓣置换术的补充。

ESC指南最后还表明，如何选择合适的人工瓣膜永远都存在争论，这归因于多方面的因素。首先，患者个体的一般状况必须良好。其次，应考虑抗凝治疗和修复手术的风险，以及将生物假体制品植入体内的风险。最终做怎样的选择还得考虑患者的年龄及其他有关因素。

ESC心血管疾病预防指南增加新内容

本届ESC年会公布了新的心血管疾病预防指南，强化了危险因素的积分计算，增加了青年心血管病人的相对危险因素分析。

该指南指出，性别、血脂、中心性肥胖、心率、肾损害、糖尿病等因素并非只是冠心病的危险因素，也是整个心血管系统疾病的危险因素。对于如何预防心血管疾病，ESC提倡人们要注重生活方式的调整，如加强锻炼、戒烟、控制体重等。

指南还确立了心血管疾病患者，尤其是已明确有心血管动脉硬化和糖尿病证据的病人的治疗目标：

* 血压<130/80 mmHg；

* 总胆固醇<4.5 mmol/l (175 mg/dl)，尽可能<4 mmol/l (155 mg/dl)；

* 低密度脂蛋白胆固醇<2.5 mmol/l (100mg/dl), 尽可能<2.0 mmol/l (80 mg/dl)；

空腹血糖<6mmol/l (110mg/dl)，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5％。

ESC新闻

四大“巨头”协会

将更新急性心肌梗死的定义

在ESC年会期间，全球心血管疾病研究的四大“巨头”协会——ESC、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会（AHA）与世界心脏联盟（WHF）决定成立一个联合工作组，共同对急性心肌梗死的定义进行更新。

疾病的定义非常重要，目前对于急性心肌梗死的定义存在以下问题：

* 不同的国家或协会采用不同的定义标准，这给临床实践和科学研究都带来了一定的困扰；

* 以肌钙蛋白（troponin）为基础的定义还未被广泛接受和应用；

* 非常小范围的心肌梗死只能通过高度敏感和特异的肌钙蛋白进行检测，这些患者以老年女性居多，无症状或症状不典型，预后相对较好，对工作和运动的影响相对较小，对这些患者与大面积心肌梗死患者是否采用同样的定义值得商榷；

* 与操作（如PCI）相关的心肌梗死在病因、病理生理机制、临床表现和预后等方面都和自发性心肌梗死不同，二者是否采用相同的定义值得探讨。

基于上述问题，ESC、ACC、AHA与WHF决定成立一个联合工作组，共同对急性心肌梗死的定义进行更新。新的定义仍将以循证医学为依据，兼顾病理、生化、心电图、影像、临床试验、流行病学和公共卫生政策7个方面。新定义将采用更多量化指标，反映心肌丢失数量（梗死面积）、梗死原因（自发或与操作相关）和梗死时间（进展期、治疗期、治愈期）等。据悉，新的定义将于今年底由ESC、ACC和AHA共同发布。

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