全球一体化是21世纪的一个大的趋势，是历史的新机遇，要适应它的要求，21世纪的公共卫生应该有更新的策略。10月23日，中央政治局进行了第35次学习，会上胡锦涛总书记强调两点，一个是人人享有基本的卫生保健，第二是要坚持公共医疗卫生的公益性质，这两个问题为卫生政策制订了方向。

随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。届时，综合性大医院的职能也会随之发生相应的转变，它与社区医疗服务体系之间的关系是什么？医院的管理将怎样调整？等等这一系列问题都会随之而来。本期让我们共同探讨这一话题。(导语)

新农合、社区医疗完善之后——

综合性大医院“大”在哪？

随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。日前，在广州举行的第三届中国医院发展论坛上，国家卫生部规划财务司副司长于德志说：“目前，国内医院经济运行状况，总的看有四个特点：第一，医院的资产总额持续增长，医院的发展，在很大程度上是靠负债来进行的。第二个，医疗机构的收入和支出同步增长，药品比重继续下降。第三，财政补助水平总体下降，其中在总体资金中财政补助的比重是下降的，但绝对数还是在继续上升的，2005年全国卫生事业费是600亿，大概有300亿左右是用在医疗机构上的。第四，医疗服务的数量即门急诊人次和住院床日和出院病人数开始有所上升。

综合的分析医院的经营情况，我们可得出这样一个结论，医院的发展模式，走上了一条资源投入性外延扩张的道路，特别是城市大医院，医院的规模越来越大，床位在不断的攀升。如果回顾改革开放初期，城市大医院多数都是1000张床或者几百张床，现在1600、1800的床位的医院比比皆是，大型设备更是出现了军备竞赛的状况，那么医院扩大规模谁来买单？医院的收入就是患者的费用负担，所以说医院走上了一条社会代价比较高社会的医疗费用负担不断加增的道路。(加色块)为什么会这么说？大量数据表明，我国的医疗服务这些年基本上保持在25亿以下的门急诊量，在医疗服务等量增长的情况下，医疗机构的服务机构的市场份额发生了变化。大医院也好，小医院也好，都通过服务强度来增加收入。这个服务强度包括服务数量的增加，同时也包括服务等级的提高。”

变化之源

——“正三角”型的医疗卫生服务体系的构建(一级)

2006年1月9日卫生部等七部委局联合下发了《关于加快推行新型农村合作医疗试点工作的通知》，同时启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》。

2006年2月21日，国务院正式发布了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。这两个文件的出台为我国医疗卫生体制改革明确了目标，指明了方向。

自1997年以来，我国政府颁布了一系列文件，明确了城市卫生改革的方向，我国的社区卫生服务开始逐步发展起来。而实施过程中，有些城市的卫生改革还限于对一、二级医院向社区卫生服务中心的转变上，对于市场经济条件下社区卫生服务中心的公共性存在认识不足，卫生服务没有体现其应该提供公共产品和公共服务的性质。一些社区服务中心没有转变经营模式还是以提供参与市场竞争、具有营利性的医疗服务为主。因此究竟社区卫生服务的定位和意义是什么，我们应该对其有一个基本的认识。

根据国务院正式发布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中所说，社区卫生服务应具备“六位一体”的功能。“六位”是健康教育和健康促进，社区预防，社区保健，常见病和慢性病治疗，社区康复，计划生育技术指导。“一体”是指由社区卫生服务机构提供上述综合、连续的优质服务。

社区卫生服务的定位是公益性，其主要的功能在于基础性，及对于常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、保健和护理，并且其对社区的卫生服务工作应该起到指导，监督的作用。目标是建立一个完善的、低廉的、合理的、有效的、细化的、优质的服务系统。

实践证明社区卫生服务是最经济、最有效地提供慢性疾病基本医疗的措施。世界银行对我国疾病防治研究的结论是：如果从现在起抓紧对慢性病的预防治疗工作，到2010年我国卫生总费用可以控制在国民生产总值(GNP)的5%～7%，否则，将可能超过GNP的10%。

但是，目前我国社区卫生服务大多和医院一样，注重提供市场化的医疗服务，不能体现出社区卫生服务的特点。并且社区卫生服务的“六位一体”功能还不到位，社区服务没有体现公益性的内容，“社区医疗服务包”没有得到完整具体的实现。社区卫生服务现在还重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人长期护理今后在社区医疗服务中的重要作用。

双向转诊制度尚不健全。现在还是存在大医院病人排队看病，社区医院去者寥寥的现象。社区作为解决常见病小病和基本医疗保健的作用没有体现出来，而医院作为治疗疑难病症和研究的功能也得不到充分发挥，卫生资源存在浪费的问题。双向转诊首先无法做到在社区确诊，其次能在社区确诊也有可能出现社区医院因为经济利益“拖”病人的情况，转到大医院也存在医院为留住住院病人而不愿向下转诊的问题。患者在转诊问题上缺乏发言权，而转诊制度也不完善，缺乏完善的执行标准。

此外，医疗保险尚未与社区卫生服务结合起来，没有确定医疗保险不同医疗层级和具体项目的不同自付比例。在韩国上世纪80年代就成立了国家医疗保险计划，是一个全民的保健计划，中国台湾地区在上世纪90年代也是成立了全民健康保险计划，新加坡在上世纪80年代已经有保险加政府的救助计划。(加色块)通过国外的实践表明健康(医疗)保险制度对社区卫生服务的作用是巨大的，主要体现在：第一，提高了居民对社区卫生服务的可及性，普通的医疗服务、家庭康复及护理都能从健康保险中得到报销。第二，它促进了双向转诊制度的实施。第三，作为政府对卫生保健的需方投入，促进了供方服务质量的提高。第四，作为稳定的社区卫生筹资方式，可以使社区卫生服务机构得到比较固定的业务收入来源。我国实施社区卫生服务纳入医疗保险的过程中，要注意对不同层次医疗卫生机构实行不同的自付比例，不同的医疗服务层级采取服务层级越高自付比例越高的方式。对于不经过社区转诊而直接到上一级医院就诊者，则不予报销医疗费用。将大医院的过剩需求引导到社区中去，形成“正三角形”的卫生服务体系。建立医疗服务的积分体系，社区医生按标准从不同的医疗服务项目中得到不同的积分，对社区医生在给予固定水平的补贴的基础上按照其获得积分的数量由健康保险部门提供补偿。目前我国需要通过扩大医疗保险的覆盖面来使社区卫生服务能完善地融入到医疗保险中去。同时也可以鼓励其他健康保险形式，为其发展提供支持。对于商业医疗保险应该适用于对于医疗服务水平要求较高的人群，可以考虑由整合私人诊所来承担其诊疗工作。社区卫生服务中还可以采取统一付费的共济方式，社区卫生服务中心根据成本核算后，对于参加统一付费方式的社区居民制定相应的收费标准。

职能之变(一级)

前不久，在青岛市举行的中国医院院长高峰论坛上，中国医院协会常务副会长潘学田指出，我国正在加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系，通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。在这种形势下，大中型医院应找准自己在卫生服务体系中的定位，即主要负责少见病和疑难病的专科诊疗，应基层的要求进行适时的会诊和接纳转诊的住院病人；并承担对基层医生定期进行的继续医学教育培训工作。大中型医院应抓住这一时机，主动适应新形势，力争有所作为，在运行机制、服务模式、竞争方式等方面实行战略性转变。

今后，随着城市社区卫生和农村基层医疗卫生服务体系的完善，服务功能的健全，服务水平的提高，以及医保、物价等配套政策的落实，一般常见病、多发病、慢性病患者将流向社区卫生和农村卫生机构。据专家预测，在今后两年多的时间内，将会有一半以上的门诊病人从大医院转向基层卫生服务机构。 在这种情况下，大医院必然要根据服务需求的变化以及目标人群的变化来调整自己的运行模式与服务模式，适应外部环境的变化。根据外部环境的变化及发展趋势，审时度势，重新调整大医院的功能定位，正在成为当前医疗卫生行业发展中具有战略意义的选择。

有不少国内医疗界相关人士认为，在未来作为区域性医疗中心的大医院，它服务的人群不可能像现在一样既有疑难重症病人也有感冒发烧一类的“小病”患者。随着社区卫生机构的条件得到改善，很多二级医院的医生将会下到社区，社区卫生的服务水平会迅速提高，“小病”患者会大量流向社区。大医院的服务对象将只留下四类患者，即大病、重病、疑难病和需要高技术含量治疗的患者。而这四类患者只是目前大医院患者群中的大约一半，在有的医院还不到一半。也就是说，大医院的患者群将大幅减少。

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