无锡市政府最近将卫生局管理公立医院的职能，整合到“医管中心”这样一个“新鲜”部门，不仅使公立医院在争取自身利益时变得“理直气壮”，使民营医院在地位上和公立医院“一碗水端平”，更使卫生局局长摆脱了公立医院“总院长”的尴尬位置，从效果上来讲可以说做到了“三赢”。但我国公立医院目前面临的政府投入不足、公立医院大幅扩张等问题，其实有着很复杂的制度根源，实行“管办分离”固然是治标的方法之一，也必然需要配合其他的方法共同加以推进。同时，无锡市“管办分离”获得的成绩，一方面可以说明这一方法本身的优势，另一方面也和无锡作为经济比较发达地区，其政府自身管理水平较高不无关系。

虽然无锡市“管办分离”并不能解决我国公立医疗机构现存的一切问题，但这一方法起码是一个有力的开始和有益的尝试。

医疗资源过度向城市、大医院集中是我国医疗体制改革需要解决的问题之一。江苏省无锡市近期通过实行“管办分离”改革，全市公立医院与市卫生局脱钩，卫生局长由市属医院的“总院长”变成全市卫生资源的“大管家”，大力发展以往重视不够的公共卫生、社区卫生、农村卫生等领域，同时整合医疗卫生资源，开放医疗市场，构建一个“综合医院－专科医院－社区医疗服务机构”的金字塔型医疗卫生服务体系，在政府职能转变和解决群众看病难、看病贵问题等方面做了有益的探索。

卫生局：不再“办”医院了

提起“管办分离”改革之前的模式，无锡市卫生局局长王爱国形象地把自己称为９家市属公立医院的“总院长”。名义上，卫生局主管全市与医疗卫生有关的所有事务，但在无锡市的１８００多家医疗机构中，９家市属医院的人、财、物全由卫生局掌管。９家医院的科室设置、人员进出、班子配备、干部考核、经济分配等都要卫生局一一过问，都占去了大量的精力。

无锡市委书记杨卫泽说，无锡市进行“管办分离”改革的用意就是解决政府在医疗卫生管理体制上的缺位、越位、错位问题。卫生行政部门“管办一体”，既办医院又管卫生，难免用较多的精力关注直管医院的发展，在“办”上越位；而对其他类型医院及基层卫生机构重视不够，又有所“缺位”；同时，在“办”的问题上操心多，监管时又不能一碗水端平，造成管理“错位”。２００５年９月２９日，无锡市从市卫生局分出１／３编制设立了无锡市医院管理中心，作为一家与市卫生局平行的独立机构，代表政府对９家市属医院、１所卫生学校等１１个单位行使出资人的职责，即承担起政府“办医院”的职能。而市卫生局仅保留疾控中心、中心血站、急救中心等６家公共卫生类单位，腾出精力主抓全市卫生发展规划、发展基层医疗和公共卫生、对医院进行业务指导和行业监管，充当“管医院”的角色。

卫生局长：不当“总院长” 改管“大卫生”

据王爱国介绍，以前，卫生系统历次改革和整顿，如全员聘用制、医药分家等，都把目标对着医院、医生。而无锡市“管办分离”改革的对象是政府，核心内容是政府职能转变。经过分析，王爱国等认为，无锡市卫生行政管理中存在着“六重六轻”问题：重医疗轻预防，重城市轻农村，重上轻下，重办轻管，重公有卫生机构轻民办卫生机构，重医疗费用控制轻医疗保障体系构建。

他们就把“六轻”作为今后的工作重点，全面强化宏观调控、公共服务、行业监管、开放市场四大职能，把管理重点从医疗服务向公共卫生、农村卫生、社区卫生和社会卫生等领域拓展，把管理的范围从政府办医疗卫生单位向非政府办医疗卫生机构延伸，把行政工作的立足点从城市向农村特别是贫困落后地区下沉。近两年来，无锡市卫生局制订了包括“十一五”发展规划在内的一系列发展蓝图；建成了投资１．５亿元的市疾控中心、急救中心新综合楼；无锡市、区两级财政共拨款４８００万元，并安排２００万元市级社区卫生服务专项资金，建起了２４个社区卫生服务中心，基本达到每个街道一个，全市城乡现有９１８个社区卫生服务机构，社区医疗覆盖率达１００％。为了做大社区卫生服务网络，无锡市去年以来连续出台到社区医院看病的优惠政策，如社区医院用药“零差价”供应，免挂号费，免门诊诊疗费，减半收取手术费、住院床位费、住院诊疗费，提高医保报销比例，以及停办区级医院，让区级医院医务人员向社区医院分流，社区医院与综合医院双向转诊等。同时，社区卫生服务机构全部建立２４小时应诊制度。社区医生为辖区居民免费查体、建立个人健康档案、设立家庭病床等。去年全市已有１７７万多人次到社区医院门诊，占全市门诊量的１６．５％，比上年提高４５．６％。

在行业监管方面，卫生局对医院的监管也更严格、更有效了。王爱国说：“以前市卫生局对医院重发展轻管理，管理上主要依赖行政处罚，常常是老子打儿子——板子高高举起，轻轻放下。现在，市卫生局与医院不再有直接利益关系，我们一碗水端平，依据法律法规对全市各类医疗卫生机构进行督查，一经查实，不论亲疏远近，该罚就罚，该取缔就取缔。”一年多来，无锡市各级卫生监督机构共监督检查１６万多家次，立案查处违法案件１５００多起，罚款３８４万元，取缔包括市属医院违规外包科室在内的非法经营机构９４６个。据无锡市城调队统计，２００６年，全市人均看病费用同比下降１１．６％。

医疗市场：

民营医院也“能”负公共卫生责任

在无锡市的医疗服务新架构中，外资、民营医院是政府办医疗卫生机构的有效补充。虽然我国各地都早已引进社会资金开办医疗机构，但在大医院一统天下的格局下，民营医疗机构的实际待遇、公众形象与公立医院都有很大的差距。

得益于“管办分离”的改革，这一情况在无锡有了改变。早在“管办分离”改革前夕的２００５年初，无锡市就大胆地把全市结核病防治工作这一重任委托给了山西运城的一家民营医院——安国医院。王爱国说，安国医院以中西医结合治疗结核病为专长，相关成果曾获国家中医药管理局科技进步二等奖。山西省运城市将结核病防控委托给安国医院后，防控工作由全省垫底一跃而为连续３年居首。无锡市卫生局两次组成考察团赴运城考察，决定引入这一模式。无锡市卫生局通过提供房屋、设备和相关经费，购买安国医院结核病防治的公共卫生服务，并制定了“无锡安国医院结核病防治目标考核细则”实施严格监管。安国医院则生怕做不好工作被逐出市场。现在，无锡市的结核病防治工作已由全省第九上升到全省第三位。

无锡市目前已建立了政府按项目向各类医疗卫生机构购买公共服务机制。民营医院包括民营诊所，只要符合条件的都列入了医保定点。去年，又有一家股份制医院被挂上了无锡市骨科医院的牌子。王爱国说，政府“举办”不等于“包办”，开放医疗市场，或许更能把公共卫生做好。但这在“管办分离”前是不敢想象的，重要的卫生责任理所当然是公立医院的事；现在不同了，“不‘办’只‘管’，我的视野是全市医疗卫生行业，对各类机构可以无所顾虑地一视同仁，不管公立医院和民营医院，谁做得好就可以理直气壮地选谁。”开放的医疗环境激发了民营医院规范从医的热情。去年，江苏省卫生系统推行“单病种限价”的举措，在无锡，民营的虹桥医院第一家站出来响应。王爱国说：“只要有合理的制度设计，民营医院照样可以承担社会责任；反之，即便是公立医院，也一样会钻到‘钱眼里’。”

医管中心：理直气壮“办”医院

无锡市发改委副主任陈世平说，无锡市实行“管办分离”的目的并非甩包袱。相反，政府作为国有医疗机构办医主体和对卫生工作的主导职能没有变，医院管理中心“办”医院的方向更明确，思路更清晰了。

无锡市第一人民医院院长吉建伟、第三人民医院院长黄继人说，他们的看法与市卫生局有所不同，市属医院以前也并没有从市卫生局得到多少实惠。因为在管办一体的体制下，市卫生局既是教练员，又是裁判员，给点照顾也是羞羞答答的，对市属公立医院也是“管”多“办”少。而“管办分离”后，卫生局和医管中心有了不同的分工，各自专心地做一件事，可以放手地把事情做好。现在，医管中心理直气壮地为公立医院谋划，去年以来，上级连续出台药品降价、医疗收费项目及价格调整等政策，在医管中心的运作下，几家市属医院共同商讨应对措施，追求患者和医院双赢。

无锡市医管中心主任许建平说，医管中心在国内是新事物，如何定位、运作在国内没有任何先例可循。他们也曾有过探索、磨合，直到现在还存在与上级主管部门不对口等苦恼，但定位已经越来越准确了，就是要当好９家医院的“领队”，确保国有资产发挥最大作用。目前，医管中心正在联合９家医院建立统一的投融资平台，进一步整合资源，并帮助各医院建立法人治理结构，实行精细化管理、专业化管理，解决过去卫生局想抓抓不全、医院想办办不好的老大难问题。

医疗体系：“倒金字塔”变“正金字塔”

与基层医疗卫生资源不足一道列入改革范围的，是大医院的不断扩张。分析我国医疗市场格局，不难发现，我国高端医院多数正是各级政府主办的综合医院。这些医院技术水平高，社会信誉度高，占据了绝大部分的医疗资源。而非政府主办的专科医院及基层医疗卫生力量相对薄弱，形成了一个综合医院—专科特色医院－基层医院的倒金字塔型结构。无锡市委书记杨卫泽认为，我国目前看病贵的原因之一是，本应是公益性质的公立医院也必须从病人身上挣钱来养人头、买设备、盖大楼。一般人都认为这是各级财政对公立医院支持不足的结果。实际上，各地各级财政对公立医院的补贴都是不断增长的，但是，随着人口增多、医疗技术发展，为了满足广大人民的看病需求，公立综合医院不断扩张、升级，扩张速度远远超过财政支持增长的速度，因此出现了不小的资金缺口。公立医院不断扩张、升级使得优质医疗资源进一步向这些大医院、大城市集中，病人也不得不追随优质医疗资源涌向大医院、大城市。但是，大医院再扩张也满足不了所有人的看病需求，反而加剧了群众的看病难、看病贵。看病难，实际上就是到城里的大医院看病难、找专家看病难。

借助“管办分离”创造的良好环境，无锡市尝试把目前这种“倒金字塔”的医疗资源结构扭转过来，按照综合医院—专科特色医院—基层卫生服务机构的顺序，建立一个正金字塔型的合理的医疗卫生体系。办法是把现在的大型综合医院办成研究型医院、福利医院，这些医院的病人大部分分流到专科医院、社区医院，方便群众就近就医。据无锡市卫生局介绍，随着经济快速发展，无锡的城市范围已拓展了一倍多，但公立医院仍然高度集中在老城区，而且，几家市属综合性医院规模相当，专业设置重叠，医疗设备重复购置，既浪费又造成低水平竞争。

根据无锡市的安排，现有公立医院的规模和床位将不再扩大。这样，一是可以腾出空间，引进更多的社会资金和外资，形成多渠道投入、多形式办医的格局，共同发展医疗卫生事业；二是可以集中有限的财政资源，把现有的公立医院办好。

“管办分离”后，无锡市对市属公立医院进行大规模整合，集中原无锡市第一医院、市五院以及市三院的部分重点科室，在无锡新区新建一所投资１４亿元、１８００张床位的无锡市中心医院，做优做强，奠定它在全市医疗卫生资源金字塔结构中的塔尖位置，提升全市医疗卫生的服务水平；对其他几家市属医院也或合并，或搬迁，或改扩建，区分各自功能，位置分布更为合理，同时引进民资、外资办医，形成第二层次的“大综合小专科”或“小综合大专科”特色医院，包括妇女儿童医疗中心、中西医结合医院、肿瘤治疗中心、胸科医院、中医院、传染病医院、手外科、精神卫生中心等，充分满足不同人群、不同层次的医疗需求；大力发展社区卫生服务网络，形成第三层次，真正做到“小病在社区，大病进医院”。