日前，在第四届全国心肺移植高级研讨会上，来自华中科技大学同济医学院的陈忠华教授向同行们呼吁：以呼吸机为中心重新定义脑死亡，以此启动我国“脑死亡判定标准”有一定的可行性和必要性。

判定死亡的传统标准

长期以来，心跳、呼吸停止已是医学上判定死亡的标准。

早在1968年，美国哈佛医学院率先公布了脑死亡标准，确定不仅呼吸和心跳不可逆性停止的人是死人，还包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人也是死人。

目前，已有包括美国在内的14个国家立有正式的法律条文，承认脑死亡是宣布死亡的依据。这些国家对脑死亡者有明确规定，即在排除病人处于低温或中枢神经系统抑制药物的影响的前提下，自主呼吸停止，经医院抢救观察至少1小时（应用人工呼吸者，停用呼吸器后3分钟）仍无自主呼吸，没有自动或继发于疼痛刺激的活动，双侧瞳孔扩大、固定，无任何神经反射活动，脑电图显示脑电波消失或呈水平线，所有上述状况在24小时内无变化，虽然心脏在跳动，就可宣布死亡。

脑死亡者的心脏仍然在跳动，使各脏器的血液供应得以维持，在及时施行人工呼吸和给氧的条件下，各脏器组织不会像心死者那样发生缺血、缺氧。心脏虽然也受大脑的支配和调节，但它又是一个自主性较强的脏器，拥有一套独立的指挥心肌收缩舒张的起搏、传导系统，所以脑死亡之后，在接受人工呼吸等支持的情况下，心脏仍能跳动，并保持全身的血液循环。但由于大脑已无法复苏，对生命来说心跳已无意义。

所以，脑死亡后如果通过呼吸机给氧心跳暂时不会停止。当然，这是在保证心脏及其它器官功能正常和营养支持很好的情况下来说的。

呼吸机引发的争论？

那么为什么关于脑死亡的争论多年来一直没有停息？陈忠华认为，这与呼吸机的临床应用紧密相关。

“在没有使用呼吸机的年代，我们判断死亡的金标准是呼吸与心跳同时出现不可逆停止，但人类发明呼吸机以后，现代医学发生了深刻变化。”陈忠华说，当病人的中枢性呼吸停止以后，医生可以使用呼吸机对患者进行机械通气，而通气时间可以无限延长，从理论上说，机械通气时间延长多久，心跳就有可能维持多久。

“有了呼吸机以后，相较呼吸死亡，心死亡明显置后，关于死亡标准也发生分歧，死亡时间变得模糊起来，呼吸死亡后再去抢救心死亡，这种做法是否有意义，也受到了质疑。”陈忠华的这个观点得到了与会专家的认同，一位来自上海的专家表示，脑死亡标准的问世，是智能化呼吸机广泛用于临床的必然结果，也是对现代医学死亡标准的完善和补充，同时也是对急救医学抢救原则的科学规范。

“毫无疑问，现代医学赋予了呼吸机以下三大功能：辅助呼吸、替代呼吸、维持心跳。”陈忠华说，中枢性呼吸死亡后，可以用呼吸机对遗体的心脏进行有氧维持，但不能从根本上扭转死亡事实。

“脑死亡是以中枢性自主呼吸完全停止为首要特征的脑干或全脑功能永久性丧失，并且正在使用呼吸机机械通气维持心跳的一种特殊的临床死亡状态。”陈忠华特别指出，脑死亡就是中枢性呼吸死亡的同义词，或者说，脑死亡＝中枢性呼吸死亡＝死亡。

“如果病人不需要用或者还没有用呼吸机，或者用呼吸机只是为了辅助呼吸，而不是完全替代呼吸，那就根本没有讨论脑死亡和做一套严格脑死亡判定的必要。”但是，让陈忠华略感遗憾的是，目前医疗机构大约还有90%的死亡判定是以心死亡为标准的，只有3.3%的死亡判定是以脑死亡为标准的。“那些已经脑死亡但还有呼吸和心跳现象，其实是个假象，那是呼吸机产生的机械性的被动呼吸动作。

临床统一死亡标准两原则

在这次研讨会上，陈忠华提出，临床统一死亡标准必须强调“一个前提，两种选择”的原则：在有呼吸机介入时，脑死亡＝死亡；无呼吸机介入时，心死亡＝死亡。“医学标准只维护一个科学原则。”陈忠华认为，当无呼吸机介入时，当然就不存在需要用脑死亡之标准的情况，因为心死亡已经发生。当有呼吸机介入时还一味坚持心死亡标准，则是干扰了正常医疗秩序，将会造成司法混乱，应该逐步杜绝。

“近年来，所谓脑死亡的伦理学争论，实际上都是建立在对‘脑死亡’、‘植物人’、‘安乐死’的概念、定义、标准的混淆误解基础之上的争论。”陈忠华认为，这样的争论其实是对公众的误导，在脑死亡等于死亡的判断中，不存在伦理学问题，而临床医生对脑死亡的病人停止呼吸机是医疗常规选择，不是“理”学问题，也不是“法”学问题。