医改必然、必须触动既有利益格局。 

医疗体制改革不仅仅关系到医疗行业自身，也关系到医药产业能否健康发展。一个理想的医疗体制，政府与市场应该各行其是。 

医改涉及四个主体:医院和医生是医疗服务的提供方、患者是需求方、医保机构是支付方、政府是监管方。这四方声音，一个都不能少。 

有关医改的争论逐渐升温，但是作为利益主体之一的制药企业，却寂然无声。 

中国医药企业管理协会打破沉默。日前中国医药企业管理协会上书国务院，给医改提出五点建议，希望决策层予以考虑。 

这五条建议分别是:政府主导与市场机制不可偏废、坚持"有限政府"的改革思路、改变"以药养医"机制、补需方、定位药企为竞争性主体。 

"我们在国务院研究室社会发展司的指导下，做了一个中国医药行业生存环境的调查报告，得出了这五点建议。" 

7月17日，协会常务副会长于明德在接受本报采访时说，这些建议提上去后，近期国务院有关领导已批示决策部门研究考虑。 

改变以药养医机制 

"一定要改变以药养医的机制，这是我们对新一轮医改的核心建议。"于明德认为，这是制约中国医药行业健康发展的一个主要因素，与医疗有关的几乎所有问题——看病难、看病贵、商业贿赂、药品降价、广受批评的招投标等等——都与此有关。 

根据医院统计数据测算，医院通过药价加成，每年获得的药品进销差价高达500多亿元。此外，医药企业付给医院的"公关费"和医生"回扣"也高达数百亿元;医院长期拖欠占用的药品回款资金平均也在千亿元左右。制药行业每年有将近2000亿资金留在医院手中，而去年全国医药行业销售总额还不到5000亿元，全行业利润仅有397亿。 

医药行业积累的问题在最近3年集中爆发出来。改革开放至今近30年内，中国医药行业的发展速度很高，年平均增速达到17%以上，高于同期所有工业门类产品的增长速度。但从2004年起，尽管生产增长速度依然很快，但利润增幅却急剧下降。 

"2004年以前的5年中，全行业利润平均年增长28.8%，2004年跌到11%，而同期各工业门类年平均利润增长幅度却高达37%，"于明德对医药行业的发展偏离国民经济的总体上升趋势深表忧虑，"这说明宏观经济环境没问题，是医药行业自身的问题所致。" 

中国医药行业在扩张过程中固然有低水平重复建设、创新不够、生产能力严重过剩、竞争环境日趋恶化等问题，但这并不是全行业低迷的主要原因。于明德将深层次原因归结为近几年政策环境的恶化，"政策制定不透明，缺乏可预期性"。 

"近年来，我国医药行业经历了由政策改革因素带来的巨大困扰。"北京医药行业协会副会长戴浩森对此也深有同感。他认为，去年以来的四大政策风潮几乎从头到尾贯穿了制药工业的发展。首先是降价风潮，继2006年发改委连续三次发出第18、19和20次药品降价令之后，今年又推出第21、22次降价令，药品百元销售利润从2003年的9.37元跌落到7.95元;接下来的招标风潮和监管风潮又使企业利润空间再次被压缩;而针对医院药品购销环节的商业贿赂治理风潮，一度影响到药品的正常推广活动。 

协会认为，目前，80%左右的药品销售通过医院，而且药品平均进销差率超过42%，远远背离了加成15%的国家规定。这不仅严重损害了医药产业的应得利益和正常发展，而且带来一系列社会问题。 
协会在<关于改革以药养医机制的建议>中列举了"以药养医"所造成的种种危害:使医院成为逐利机构，收入分配与药品创收挂钩;催生了众多非法的医药交易主体，各种商业贿赂和药品回扣泛滥，加剧了医药流通秩序的混乱;影响合理用药，加剧抗生素等药物滥用，并阻碍了廉价药的生存和发展;养成了一个既得利益集团，阻碍了医疗卫生和医药生产、流通体制的进一步改革。 
　基于以上理由，协会呼吁:在当前深化医疗卫生体制改革的关键时期，积极推进医药分开，改革以药养医体制，是十分迫切和必须重点解决的问题。 

设想医院分类管理 

为推进医药分开，协会建议新一轮医改对现有医院的门诊药房逐渐剥离，有条件的社区医院也不再单设药房，其职责由社会药房承担，使门诊药房社会化，把选购药品的权利还给患者，并允许处方外购，打破医院对医药市场的垄断地位。 

于明德认为，只有这样才能从根本上祛除医疗腐败，净化医药市场，真正建立起防止医药商业贿赂的长效机制。 

"医院是以药养医的主要受益者，这个矛盾带来了医院与政府、药企和患者之间错综复杂的关系。"中国医药技术联盟秘书长芮国忠认为。 

但是他也担心，取消"以药养医"以后，如果改由政府来承担医院的支出，现在集中在医院身上的各项矛盾将转嫁到政府头上，成为政府与企业之间的利益博弈。这将置药企于更加不利的地位。 

"从企业的角度出发，我们希望医改方案尽快出台。"北京医药集团副总经理骆燮龙期望医改对制药企业作出正确评价，并让制药企业分享到改革的成果。 

此前，曾有观点认为，药企应带有一定福利性质，药企显然不能认同这种说法。 

"我们是不折不扣的市场经济产物，每一份原材料，每一个员工，都是从市场化程度最高的环境中产生的。"骆认为医改需要认真考虑药企的市场化地位，并希望"我的下家也能够接受我的市场行为"。 

"医改要给医药产业正确定位，这是一个竞争性行业，不带有任何福利性，"于明德说，"医药产业不是福利事业，应按市场规律办事。如果政府购买了药品来服务患者，这是政府对患者的福利;而对企业来说，出售药品是一种纯粹的经济行为。" 

在医改中如何理顺政府与市场的关系?协会主张坚持"有限政府"的思路——政府主导作用要与市场机制相结合，两者不能偏废。 

"这两者间的界限是很明确的。"于明德认为政府的主导作用应更多地体现在公共卫生和基本医疗保障两大领域，"凡是传染病防治、疾控检疫、妇幼保健、计划生育等公共卫生，还有低水平广覆盖的基本医疗，政府都要尽职尽责地管好;而除此之外大量多层次、不同需要的医疗保障需求，交给市场就行了。" 

为明确区分政府与市场的职责，他提出实行医院分类管理的设想——把全国一万八千家医院分成两大类，第一类由政府主管，执行公共卫生和基本医疗保障，其服务由政府买单，其它医院交给市场。"实行分类管理，让政府管住一头，放开一片，市场机制会强化第二类医院的竞争，而患者将成为竞争的受益者。" 

但是形成竞争得有一个前提条件，即医疗市场全面开放，对所有的投资方都不加限制。"现在从法律、从政策上讲没有任何限制，但实际操作中障碍是有的。"于认为，消除引入社会投资的各种非政策性壁垒，这也是下一步医改需要关注的地方。 

对于 "补需方"还是"补供方"的医改方案之争，协会倾向于补助需方。于认为，保险机构购买医院的服务，肯定要检查、评价医院的服务质量，这是一种制约，如果直接补给医院，将面临无人监管的问题。 

当前的医改之争正是各个利益主体的博弈过程，而医药企业管理协会关于医改的五点建议更多地体现了药企的利益。"医改涉及全民利益，应该更多地征求全民意见。"于明德说。