在本届ACR年会上,内风湿关节炎(RA)的治疗热点是生物制剂的应用。目前临床使用的生物制剂主要有肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4融合蛋白(CTLA-4Ig)、CD20人鼠嵌合性单抗利妥昔单抗(RTX)和阿那白滞素(anakinra)。

利妥昔单抗

第1天大会安排的几乎全是最受关注的自身免疫性疾病治疗新领域——抗CD20+单抗与其他抗风湿药物联合治疗自身免疫性疾病的有效性和安全性基础和临床研究。

Cohen报告了RTX治疗难治性类风湿关节炎的有效性和安全性初步结果,在该Ⅲ期临床试验中,RTX剂量为每次1000mg,静脉输注,间隔14天再次输注,共2次,同时合用甲氨蝶呤。在24周,RTX组达到ACR20、50、70比例分别为51%、27%、12%,而安慰剂组为18%、5%、1%,治疗组健康评价调查表HAQ指数、SF-36值改善明显优于安慰剂组。

Emery报告,随着RTX疗程的延长,疗效相应增加,副作用没有明显增加。Paul报告血清类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性和阴性患者对RTX治疗的反应,发现血清抗体阳性者效果优于阴性者。Ceara观察了RTX治疗前后滑膜组织改变,3例中2例CD20+B细胞减少,认为疗效和滑膜组织CD20+B细胞减少有关。

Aabatacept

abatacept是CTLA-4细胞外功能区和人IgG组成的融合蛋白,它与T细胞表面的B7分子结合后可以抑制T细胞的进一步活化,抑制抗体产生。

在ATTIN、AIM、ASSURE等临床验证中,abatacept用于治疗对缓解疾病的抗风湿性药物(DMARDs)或TNF抑制剂无效或疗效不佳的RA患者,使用方法:第1、15、29天分别静脉注射1次,此后每4周给药1次,每次剂量10mg/kg体重。

结果显示,与安慰剂相比,abatacept治疗组达到ACR20、50、70比例明显增多,HAQ指数明显提高;患者耐受性良好。治疗组和安慰剂组严重不良事件发生率分别为13.6%和12.3%;严重感染分别为3.0%和1.9%;肺癌发生率分别为0.2%和0%。目前不推荐abatacept与TNF抑制剂合用,因为合用使感染(63%)和严重感染(4.4%)发生率明显高于单用TNF抑制剂(分别为43%和0.8%),而疗效并没有提高。患有慢性阻塞性肺病的患者使用abatacept应严密监测。

TNF抑制剂

TNF抑制剂在临床应用多年,特点是在多数患者中起效迅速,疗效明显,能延缓骨质侵蚀。适应证不断扩大,已被批准的适应证有RA、幼年型RA、克罗恩病、强直性脊柱炎和银屑病关节炎等。

但随着治疗时间延长,发现1/3的患者治疗失败,合并感染者增多,有严重感染甚至死亡的病例。淋巴瘤发病率也有所升高,但不能肯定淋巴瘤增多是疾病本身所致还是受药物影响。此外,治疗费用昂贵。

生物制剂治疗与乙肝活动

DimitriosVassilopoulos作了有关生物制剂与乙肝病毒活动的报告。他指出感染了乙肝病毒的风湿病患者接受免疫抑制剂治疗可能导致乙肝活动、肝炎甚至肝功能失代偿。

他提出下列情况需要接受筛查,1.高危患者:来自乙肝高发地区、高危性行为、静脉注射毒品、接受血液透析、有HBV接触史;2.接受高危治疗:大剂量糖皮质激素、甲氨蝶呤、来氟米特、TNF抑制剂及RTX等。

评估策略:测定HBsAg、抗HBc抗体、抗HBs抗体。如HBsAg+,抗病毒治疗,并推荐给肝病专家;如HBsAg-,抗HBc+、抗HBs±密切监测,个体化治疗;如HBsAg-,抗HBs-、抗HBs-建议接种疫苗。

风湿性疾病合并乙肝活动的治疗策略:如接受短期免疫抑制治疗,在开始治疗前1周开始拉米夫定100mg/d治疗,直到停止免疫抑制剂治疗后继续服用3~6个月。如接受长期的免疫抑制剂治疗,在治疗前1周开始拉米夫定或阿德福韦10mg/d治疗。不论是否接受预防性抗病毒治疗,须密切监测丙氨酸氨基转移酶、HBVDNA水平。