为稳步推进马鞍山市按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革试点工作，促进医院提高精细化管理水平，更好地保障参保人员权益，近日，马鞍山市医保中心组织召开DRG付费数据运行分析会。会上，泰康养老保险公司汇报了近期DRG分组付费工作推进情况，对马鞍山市DRG模拟付费基金测算报告以及DRG付费第二轮分组报告两部分内容进行了进行了多维度剖析。基金测算报告主要对原按项目付费和按DRG付费的模拟结算情况进行比较分析，以便对支付标准测算方案进行优化，使其更符合当地医疗保障基金运行现状，实现下一医保年度的基金管理目标。第二轮分组报告则结合马鞍山本地样本数据的具体情况，参照《国家医疗保障CHS-DRG分组与付费技术规范》，目前马鞍山本地化病例共覆盖340个ADRG组，CHS-DRG马鞍山本地化版本由原来的1128个病组合并为657个DRG病组，其中有病例分入的为604个病组，覆盖率为91.93%。下一步，马鞍山市医保中心将会同合作保险公司，对2019年马鞍山市本级数据再进行分析，并于12月份完成各医疗机构2020年数据的数据采集和结算数据分析工作，确保年底之前完成系统上线工作。马鞍山市分别于2001年、2006年建立城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，并同步实施基本医疗保险门诊规定病种制度。职工医保共有门诊规定病种35个，居民医保共有门诊规定病种56个。确定46家门诊规定病种定点零售药店。享受规定病种待遇的参保人员可选择一家二级以上定点医疗机构和任一家门诊规定病种定点药店就医取药。截至目前，我市门诊规定病种参保人数已达10万余人。门诊规定病种制度运行十余年间，共为30余万人次参保人员支付基金20亿余元，有力维护了参保人员利益，切实保障了基金安全。为方便参保人员就医取药，减少基金支出，马鞍山市医保中心实行“六促进”，切实提高门诊规定病种科学管理水平。一是把好“准入关”，促进管理服务规范化。马鞍山市医保中心着重把好定点药店和病种鉴定两个“准入关”，严控源头。一方面把好定点准入关，探索建立规定病种定点药店公开遴选的动态准入和退出机制，一旦发现违规行为，取消其慢性病定点资格，三年内不得申请；另一方面把好病种准入关，根据《关于印发马鞍山市基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法的通知》（马人社〔2013〕17号）等文件精神，调整了饮食控制无效的糖尿病、冠心病、心力衰竭、Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压病、脑血管意外功能障碍恢复期的认定流程和准入标准，组织市医学专家每月集中鉴定一次，通过人员次月1日起享受门诊规定病种待遇，严格病种审核程序，防止伪造病情资料等现象发生，保障广大参保人员合法权益和基本医疗需求，减少基金不合理支出。二是建立“小目录”，促进待遇支付标准化。印发《马鞍山市基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准（暂行）》，确定了指定门诊规定病种和标准。2019年马鞍山市按照局统一部署整合居民医保和新农合后，制定《关于城乡居民基本医疗保险新增门诊规定病种确认标准及相关管理规定的通知》，组织医学专家研究讨论制定了新增病种准入标准、诊疗药品目录和支付范围目录，并逐步对病种准入标准及相应的诊疗药品目录进行修订完善。三是付费“按定额”，促进基金结算精准化。每年度确定门诊规定病种各定点单位医保基金付费标准为前三年各门诊规定病种参保人员就医购药所发生的年人均基金（统筹基金+救助基金）支付费用平均数，年人均基金支付费用包括参保人员在选定的医疗机构、零售药店就医购药和异地就医、外配处方费用医疗保险经办机构报销应由基金支付的费用。同时，采用“节超奖罚、费用分担”的原则与定点单位进行年度结算与决算，进一步提高基金使用效率，保障参保人员合理的医疗需求，促进定点医疗机构、零售药店规范服务行为和主动参与控费管理。四是跟踪“进销存”，促进药店监控全程化。2019年，马鞍山市医保中心全面启动门诊规定病种定点药店视频监控和拍照系统，利用安装高拍仪等信息化监控方式对参保人员在规定病种药店购药进行监控。参保人员持处方购药结算时，药店需通过高拍仪将处方拍照上传至慢病管理系统，同步备案处方信息该处方使用情况。医保经办稽核人员可同步在线审核门诊规定病种处方及结算信息，避免发生“串换药品”、“无处方结算”、“处方重复使用”等违规现象，让医保违规行为无处遁形。为进一步规范定点零售药店服务行为，确保上传的数据真实、及时、准确、完整，2020年10月1日起，我市实行门诊规定病种定点零售药店药品进销存管理，实现药品从入库、销售到库存的全流程监控。五是社商“紧合作”，促进经办手段智能化。2018年，马鞍山市医保中心在全省率先引入平安养老险安徽分公司参与经办市本级门诊规定病种。针对马鞍山市门诊规定病种具有存量大、增长快等特点，目前医保管理系统仅记录留存患者基本信息和结算信息等，无法对门诊慢病诊疗全流程进行记录和控制。此次合作建立线上+线下、专业团队+智能审核平台的监管模式，借助平安的大数据分析、门诊规定病种处方管理平台、中心药房等科技手段对协议医药机构、参保人员进行服务和管理，对医疗文书、诊疗方案及处方的开具、流转、使用、修改进行全流程记录，大力打击协议医药机构违规行为，确保基金运行更加安全稳健。六是试点“进社区”，促进就医购药便捷化。为引导门诊规定病种参保人员进社区卫生服务机构就近就医，减轻参保人员个人负担，为其提供高效便捷的服务，2017年1月起，马鞍山市开展高血压等五类规定病种定点社区卫生服务中心管理试点工作。借助于定点社区卫生服务机构遍布全市、“15分钟服务圈”的优势，参保人员可实现在家门口看病买药；试点社区卫生服务中心均与市内三级医疗机构建立医疗联合体，三级医院侧重于为规定病种患者提供诊疗方案、医学检查、化验等，社区卫生服务中心重点为患者提供药品配给、日常管理和服务，体现疾病“诊疗在上、服务下沉”；试点病种统筹基金支付比例在原基础上提高10%，较三级医疗机构高出20%，参保人员医疗保障待遇大大提高。截至目前，门诊慢性病定点社区进行卫生服务机构进行管理的有7300人次。
