2020年11月27日，《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法（试行）》（以下简称《考核评价办法》）经局长办公会研究通过。现将《考核评价办法》主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

为加强对医疗保障定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）的相关规定，制定本办法。

二、制定意义和总体考虑

目前全市定点医药机构均已实行协议管理，但对定点医药机构管理未能形成综合评价考核体系。本办法的制定主要为充分调动定点医药机构自我约束、自我管理积极性，形成协议管理成效的年度综合评价考核长效机制，也是定点医药机构管理和激励的重要依据。

三、研判和起草过程

为加强对定点医药机构的管理，提高基金的使用效率，医保局结合我市实际起草了《考核评价办法》，向社会公开征求意见并根据反馈意见进行了修改完善。2020年11月27日经局长办公会研究通过，并报请市司法局进行合法性审查通过后印发。

四、工作目标

通过对定点医药机构的考核，进一步提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率。

五、主要内容

《考核评价办法》主要阐述了考核评价原则、考核评价周期、考核评价内容、考核评价结果运用等内容。共十三条。

第一条至第六条明确起草的目的依据、考核范围、组织领导、考核原则、考核内容、职责分工。

第七条明确考核方式。年度考核采取百分制，根据日常检查、“双随机一公开”检查、投诉举报线索核查、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等检查情况实行扣分制。

第八条明确考核等级。年度考核共分四个等级：优秀（信用等级A）：年度考核总分在90分（含）以上的；良好（信用等级B）：年度考核总分在85-90分（含85分）的；合格（信用等级C）：年度考核总分在80-85分（含80分）的；不合格（信用等级D）：年度考核总分在80分以下或被一票否决的。

第九条明确考核结果确定。定点医药机构年度考核评价初步结果，应向被考核评价的医药机构反馈，听取其意见。考核初步结果连同医药机构反馈意见一并提交医保部门办公会议集体研究确定。考核评价结果通过一定方式向社会公开。

第十条明确结果运用。考核结果纳入信用体系管理，与基金预算、拨付挂钩。考核结果为优秀等级的不列入“双随机一公开”抽查单位；良好等级的列入一般监督检查对象；合格等级的列为重点监督检查对象；不合格等级的按照约定解除医保服务协议。

 第十一条至第十三条明确考核纪律要求、解释权限和执行时间。

    六、创新举措

市医保局为加强对定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，对定点医药机构进行考核，并将考核结果纳入信用体系管理，与基金预算、基金拨付、监督检查、协议解除相挂钩。

七、保障措施

为做好对定点医药机构的考核工作，市、县、区分别成立考核评价工作领导小组，具体负责考核评价工作。其中市医保中心负责合肥市区二级及以上医疗机构考核评价工作；各县（市）医保部门负责辖区定点医药机构考核评价工作；各区、开发区医保部门负责辖区二级以下定点医疗机构和定点零售药店考核评价工作。根据工作需要可委托第三方机构对定点医药机构进行考核评价。

八、下一步工作

下一步，根据《考核评价办法》明确的部门职责、目标任务，加强对定点医药机构的管理和考核，守护参保人员的“救命钱”，促进我市医疗保障事业高质量发展。