9月18日,国家医保局公示《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》,意味着国家医保局第二阶段——申报阶段结束。在此阶段,符合申报要求的药企都可以自主提交申报材料,国家医保局对资料进行形式审查,并对通过形式审查的药品进行公示。9月25日为上述名单最后的公示日期,按照2020 年国家医保药品目录调整工作方案,此后医保目录调整将进入专家评审阶段(9月-10月)。从目前时间点来看,公示结束后,9月份只剩下4个工作日。所以,专家评审工作完成应该集中在10月份。在这一阶段,国家医保局将结合企业申报情况,建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审,形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。从其工作内容来看,这才是医保目录调整重头戏的开始。而医保目录调整的下一阶段为谈判和竞价阶段(10月-11月),其工作重点为: 1.拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向,组织其按要求提交谈判(竞价)材料。
2.组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估,并提出评估意见。
3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价,确定全国统一的医保支付标准,同步明确管理政策。
11月到12月为医保目录公布结果阶段,在这一阶段国家医保目录将公布药品目录调整结果,发布新版药品目录,同步明确管理和落实要求。对于本次公示的700多个产品中,在医保目录之外,国家医保局按照7种条件分为了7类,分别是:满足新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药;2018年版基药中非基药品种;纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单;第二批带量采购中选药品;2015年1月1日至 2020年8月17日期间,经国家药监部门批准上市的新通用名药品;2015年1月1日至2020年8月17日期间,根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准,适应症、功能主治等发生重大变化的药品;2019年12月31日前,进入 5 个(含)以上省级最新版基本医保药品目录的药品(国家重点监控品种除外)。据人民日报发布消息,国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示,今年医保目录调整仍将综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力。其中,纳入新冠肺炎相关的呼吸系统疾病用药,为新冠疫情防控常态化提供支撑,努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及。显然,新冠疫情用药是备受医保目录青睐的品类,此外,国家医保目录调整中屡屡表态,要优先纳入基本药物目录,显然属于2018年版基药目录的品种也有较大希望。
此外,第二批国家带量采购的非医保品种,也有很大希望。为增加带量采购的吸引力,国家医保局给出两个优惠:带量即保证销量以及医保提前预付货款(即保证回款),但是对于带量采购的非医保品种,就尴尬了,由于不是医保产品,医保就没有预付,就只剩下保证量了。而且,为了提高医院使用医保带量品种的积极性,财政局和医保局联合下发的医保结余奖励,用得越多医保结余越多,医院就获得奖励就越多,非医保的带量产品就更加尴尬了。为更好对接带量采购政策,笔者认为,带量采购的非医保品种也有很大被纳入新医保目录的概率。另外,纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单,这类药品尤其突出了临床需求,这类药物应该也属于很受新目录关注的品种。不过,无论如何有希望纳入,最核心的还是价格。如果说医保目录调整有影响条件的话,价格绝对是其中的核心环节.本次调整的一大特色是,新纳入医保目录的品种都是带“价格”纳入,即所有新准入目录的药品都将通过谈判或竞价的方式同步确定支付标准以及管理政策。熊先军表示,必须考虑到在目前的国情下医保基金的承受能力,需要在鼓励创新和保证医保基金可持续方面做一个平衡。医保的基金测算专家也会测算新药纳入后对基金的影响,从而确定其医保可以纳入的“底价”。本次医保目录调整,品种获批时间放宽到今年8月17日。很多品种由于刚刚上市,企业为了保证一定效益难免定价会较高,所以能否接受医保的谈判价格尚是未知数。熊先军预表示,预计今年的谈判成功率可能会低于往年。除了医保目录之外的品种,本次公示名单中还列出需要对医保支付标准进行调整的产品清单。包括,处于协议期内,需要按照协议重新调整医保支付标准的产品,对于这些品种来说,或许意味着新一轮降价的开始。